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Introdução: O Plano de Segurança do Paciente (PSP) constitui-se em apontar situações de risco e descrever as estratégias e ações definidas para a gestão de risco visando à prevenção e a mitigação dos eventos adversos e incidentes, em todo processo transfusional. A disseminação do PSP reduz a probabilidade de ocorrências resultantes da exposição aos cuidados do paciente, que precisa ser focado na melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de metodologias, na disseminação sistemática da cultura de segurança, integração dos processos de gestão de risco e na garantia das boas práticas dos serviços prestados. Objetivo: O trabalho tem como objetivo enaltecer a importância da disseminação do plano de segurança do paciente e regulamentar as ações de segurança no cuidado centrado e individualizado ao paciente, como integração de normas e melhores práticas aprovadas e adotadas internacionalmente; redução no potencial de ocorrência de incidentes de segurança do paciente; acompanhamento dos Indicadores de desempenho e resultados; aprimoramento contínuo de padrões de excelência e melhores práticas; visão voltada para o cuidado centrado e individualizado no paciente. Material e métodos: Através do mapeamento dos riscos, considerando as especificidades de cada atendimento, de forma a estimular a criação de uma cultura de gerenciamento desse cuidado, bem como organizar as estratégias e as ações que previnam, minimizem e mitiguem os riscos inerentes ao processo. Realizado mapeamento em conjunto com os gestores e equipe técnica, através da construção do Mapa de Risco de cada setor/área para definição, classificação e avaliação dos riscos existentes. A análise dos riscos pode ser realizada através da Ferramenta de Análise FMEA – Análise de Modo e Efeito da Falha, considerando essencialmente frequência e gravidade dos riscos mapeados. Resultados: Os resultados obtidos foram através de análises de ocorrências abertas pela gestão e equipe técnica. Análises das ocorrências de maior incidência sendo avaliado através da matriz de risco e elaboração de planos de ação através das ferramentas 5W3H e FMEA. Observamos que após a utilização das ferramentas apresentadas e do PSP tivemos uma redução em 30% das falhas em auditoria de prontuários realizada no ano de 2024 em relação ao 2023 e aumento de 10% no número de abertura de ocorrências pela equipe. Discussão: Os eventos adversos registrados nos últimos 12 meses possibilitam análise do processo, riscos e barreiras existentes através da matriz de risco da ferramenta 5W3H, e assim proporcionam a criação de ações de melhorias implantadas na rotina e acompanhamento do processo transfusional voltado para o cuidado centrado na segurança do paciente. Conclusão: Conclui- se, portanto, que por meio de conhecimento da epidemiologia dos eventos adversos é possível construir com ações de melhoria um sistema de monitoramento seguro. Quanto maior for o número de notificações, maior é a possibilidade de formular meios e ações a fim de minimizar os riscos relacionados à assistência hemoterápica, como planos de ação, normativas institucionais, protocolos assistenciais e procedimentos operacionais padrão, sendo definida neste ponto, por meio de indicadores e estratégias de interação sistêmica com o hospital. |
