Modern possibilities of diagnostic and surgical treatment of neonatal necrotizing enterocolitis. (Review article)

Autor: Makedonsky, I. O., Yaremenko, S. O.
Jazyk: ukrajinština
Rok vydání: 2015
Předmět:
Zdroj: Neonatology, surgery and perinatal medicine; Том 5, № 3(17) (2015): NEONATOLOGY, SURGERY AND PERINATAL MEDICINE; 116-127
Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина; Том 5, № 3(17) (2015): НЕОНАТОЛОГІЯ, ХІРУРГІЯ ТА ПЕРИНАТАЛЬНА МЕДИЦИНА; 116-127
Неонатология, хирургия и перинатальная медицина; Том 5, № 3(17) (2015): НЕОНАТОЛОГИЯ, ХИРУРГИЯ И ПЕРИНАТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА; 116-127
ISSN: 2226-1230
2413-4260
Popis: In recent years there has been an increase in the number of infants with low birth weight and preterm infants undergoing antenatal and intrapartum hypoxia, which leads to an increase in the number of severe diseases of the gastrointestinal tract, such as necrotizing enterocolitis (NEC) of newborns. NEC is known to be one of the most common acquired diseases of the gastrointestinal tract of newborns in neonatal departments and intensive care units, which in some cases require urgent surgical intervention. From a clinical point of view, NEC occurs as mild and severe complications in the form of necrosis of the intestinal wall, peritonitis, sepsis causing high mortality. As to understanding of NEC pathophysiology, it is considered to be of a multifactorial nature of damage with the development of excessive intestinal wall inflammation of a relative immaturity of the intestine in response to intestinal ischemia. The final result is a cascade of immune system activation and release of proinflammatory cytokines, which leads to spread determined inflammatory response. In the world practice, Walsh M., Kleigman R. classification (1986) is the most common, taking into account stage changes of clinical, radiographic, and gastrointestinal symptoms. However, the diagnosis is complicated by NEC nonspecific clinical picture and the lack of accuracy of additional methods of examination, the absence of specific markers. Diagnostic criteria are based on NEC clinical, laboratory and instrumental methods of research. Many serological markers for the diagnosis of necrotizing enterocolitis are suggested, including: C-reactive protein, platelet activating factor, binding protein intestinal fatty acid, fecal calprotectin, matrix metalloproteinase inhibitors of matrix metalloproteinases, Claudin-3, endogenous antimicrobial peptide cathelicidin, citrulline, but there is no consensus as to their use in terms of clinical benefit. The most valuable objective diagnostic methods used to examine newborns during the active phase of NEC are plain radiography of the abdomen and ultrasound examination of the abdomen. Application of X-ray contrast examinations of the gastrointestinal tract, computed tomography and magnetic resonance imaging is not considered useful in clinical practice to diagnose NEC. In their studies, the authors have shown great benefit using color Doppler ultrasound to assess the thickness of the intestinal wall, echogenicity, motility and perfusion in healthy infants and children with NEC. Recently, there have been reports concerning the use of non-invasive methods to diagnose cerebral and visceral blood flow using near-infrared spectroscopy. Among invasive methods of NEC diagnosis, which are used in case of serious condition of the patient and a significant increase in abdominal circumference, abdominocentesis is applied. The treatment of therapeutic stages of NEC is standard almost in all hospitals and it includes: enteral pause, parenteral nutrition, infusion, antibiotic therapy, administration of inotropic drugs, blood products, correction of electrolyte and acid - base balance of the blood, dynamic monitoring. The most common method of surgical treatment of perforated NEC is laparotomy, bowel resection, or removal enterostoma, application of primary anastomosis, the use of peritoneal drainage as a preoperative preparation, or as an independent method of surgical treatment. There is currently no convincing prospective controlled studies of the effect of application of specific surgical approach to the results of survival. Among the alternatives to laparotomy the authors propose to use laparoscopy, which can be a useful tool in the arsenal of diagnostics and surgical treatment of NEC, it can be used in infants with suspected NEC, to avoid unnecessary laparotomy when there is no confidence in the need for surgery and to minimize surgical trauma. Surgical treatment for NEC is not standardized. There are no clear indications for surgical treatment, type of the surgery, and technical aspects. Keeping babies with NEC is a common problem of neonatologists, pediatric surgeons and intensive care specialists. Nowadays, there is no uniform standard of care for patients with this disease, and the suggested methods of surgical treatment have confused results. Despite a large number of methods to diagnose NEC, the issues of early pre-clinical diagnosis as well as the extensive use of laboratory-instrumental predictors of NEC, the course and progression of complications of the disease remain unsolved. Despite a large number of proposed methods of surgery surgical treatment of NEC remains complicated, there are certain problems concerning the use of these methods at each surgical stage of NEC. Early diagnosis, unified and at the same time an individual choice of surgical tactics on every step of surgery of NEC will reduce mortality, complications and disability in this group of patients. The objective of this article is to review current capabilities of diagnosis and surgical treatment of infants with NEC.
В последние годы отмечается увеличение количества новорожденных с низкой массой тела, а также недоношенных детей, перенесших антенатальную и интранатальную гипоксию, что приводит к увеличению числа тяжелых заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в частности, некротического энтероколита новорожденных (НЭК). Известно, что НЭК является одним из наиболее распространенных приобретенных заболеваний ЖКТ новорожденных в неонатологических отделениях и отделениях интенсивной терапии, который в ряде случаев требует неотложного оперативного вмешательства. С клинической точки зрения, НЭК протекает как в легкой форме, так и в тяжелой форме с осложнениями в виде некроза кишечной стенки, перитонита, сепсиса, что обуславливает высокую летальность. В понимании патофизиологии развития НЭК принято считать мультифакториальную природу повреждения кишечника с развитием чрезмерной воспалительной реакции в стенке в связи с относительной незрелостью кишечника в ответ на кишечную ишемию. Конечным результатом является активация каскада иммунной системы и освобождение провоспалительных цитокинов, что приводит к распространенному детерминированному воспалительному ответу. В мировой практике пользуются наиболее распространенной классификацией Walsh M., Kleigman R. (1986), учитывающей стадийные изменения общеклинических, гастроэнтерологических и рентгенологических симптомов. Однако диагностика НЭК осложняется неспецифичностью клинической картины и недостаточной точностью дополнительных методов обследования, отсутствием специфических маркеров. Диагностические критерии НЭК базируются на общеклинических, лабораторных и инструментальных методах исследования. Предложено много серологических маркеров для диагностики некротического энтероколита, в частности, иследование: С-реактивного белка, фактора активации тромбоцитов; белка, связывающего кишечные жирные кислоты; фекального кальпротектина, матриксных металлопротеиназ, ингибитора матриксных металлопротеиназ, клаудина-3, эндогенного антимикробного пептида кателицидина, цитруллина, однако нет единого мнения относительно их использования с точки зрения клинической пользы. Наиболее ценными объективными диагностическими методами, которые используются у новорожденных во время активной фазы НЭК, считают обзорную рентгенографию органов брюшной полости и УЗИ органов брюшной полости. Применение рентген контрастных исследований ЖКТ, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии не считают полезными в клинической практике для диагностики НЭК. В своих исследованиях авторы показали значительную пользу при применении цветной допплерографии для оценки толщины стенки кишечника, эхогенности, перистальтики и перфузии у здоровых новорожденных и детей с НЭК. В последнее время появились сообщения относительно применения неинвазивных методов диагностики церебрального и висцерального кровотока с помощью близко инфракрасной спектрометрии. Среди инвазивных методов диагностики НЭК, которые используют при тяжелом состоянии пациента и значительном увеличении окружности живота, применяют абдоминоцентез. Лечение терапевтических стадий НЭК почти во всех клиниках стандартизировано и включает в себя: энтеральную паузу, проведение парентерального питания, инфузионной, антибактериальной терапии, введение инотропных препаратов, препаратов крови, коррекцию электролитов и кислотно - щелочного состояния крови, динамическое наблюдение. Наиболее частыми методами хирургического лечения перфоративных НЭК является лапаротомия, резекция кишечника, выведение энтеростом или наложение первичного анастомоза, применения перитонеального дренажа как предоперационная подготовка или в качестве самостоятельного метода хирургического лечения. В настоящее время нет убедительных проспективных контролируемых исследований влияния применения определенной хирургической тактики на результаты выживания. Среди альтернатив лапаротомии авторы предлагают применять лапароскопию, которая может стать полезным инструментом в арсенале диагностики и хирургического лечения НЭК, может применяться у новорожденных с подозрением на НЭК, чтобы избежать ненужной лапаротомии, когда нет уверенности в необходимости операции и нужно свести к минимуму хирургическую травму. Хирургическое лечение для НЭК не стандартизировано. Нет четких показаний для хирургического лечения, типа операции, технических моментов. Ведение новорожденных с НЭК является общей проблемой неонатологов, реаниматологов и детских хирургов. На сегодняшний день не существует единого стандарта оказания помощи пациентам с этим заболеванием, а предложенные методы хирургического лечения имеют неоднозначные результаты. Несмотря на большое количество методов диагностики НЭК, остаются неотработанными вопросы ранней доклинической диагностики, а также широкого использования лабораторно-инструментальных предикторов НЭК, прогрессирование течения и развития осложнений этой болезни. Несмотря на большое количество предложенных методов хирургического вмешательства, оперативное лечение НЭК остается сложной проблемой, есть вопросы о возможностях использования этих методов на каждом этапе хирургической стадии НЭК. Своевременная диагностика, унифицированный и одновременно индивидуальный выбор хирургической тактики на каждом этапе хирургической стадии НЭК позволит снизить летальность, осложнения и инвалидизацию этой группы больных. Целью этой статьи является обзор современных возможностей диагностики и хирургического лечения новорожденных с НЭК.
В останні роки відзначається підвищення кількості новонароджених з низькою масою тіла, а також недоношених дітей, що перенесли антенатальну та інтранатальну гіпоксію, що призводить до збільшення числа важких захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і у важкій формі з ускладненнями у вигляді некрозу кишкової стінки, перитоніту, сепсису, що зумовлює високу летальність. У розумінні патофізіології розвитку НЕК, прийнято вважати мультифакторіальну природу ушкодження кишечника з розвитком надмірної запальної реакції в стінці відносно незрілого кишечника у відповідь на кишкову ішемію. Кінцевим результатом є активація каскаду імунної системи і звільнення прозапальних цитокінів, що призводить до розповсюдженої детермінованої запальної відповіді. У світовій практиці найбільш розповсюдженою є класифікація Walsh M., Kleigman R. (1986), яка враховує стадійні зміни загальноклінічних, гастроентерологічних та рентгенологічних симптомів. Проте, діагностика НЕК ускладнюється неспецифічністю клінічної картини і недостатньою точністю додаткових методів обстеження, відсутністю специфічних маркерів. Діагностичні критерії НЕК базуються на загальноклінічних, лабораторних та інструментальних методах дослідження. Запропоновано багато серологічних маркерів для діагностики НЕК, зокрема визначення: С-реактивного білку, фактору активації тромбоцитів; білку, зв'язуючого кишкові жирні кислоти, фекального кальпротектіну, матриксних металопротеїназ, інгібітору матриксних металопротеїназ, клаудіу-3, ендогенного антимікробного пептиду кателіцідіну, цитрулину, однак немає єдиної думки щодо їх використання з точки зору клінічної користі. Найбільш цінними об’єктивними діагностичними методами, які використовуються у новонароджених під час активної фази НЕК, вважають оглядову рентгенографію органів черевної порожнини та ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Застосування рентгенконтрастних досліджень ШКТ, комп'ютерної томографії та магнітно-резонансної томографії не вважають корисними в клінічній практиці для діагностики НЕК. У своїх дослідженнях автори показали значну користь щодо застосування кольорової доплерографії для оцінки товщини стінки кишечника, ехогенності, перистальтики і перфузії у здорових новонароджених та новонароджених із НЕК. Останнім часом з’явилися повідомлення щодо застосування неінвазивних методів діагностики церебрального і вісцерального кровотоку за допомогою близкоінфрачервоної спектрометрії. Серед інвазивних методів діагностики НЕК, які застосовують при важкому стані пацієнта і значному збільшенні обводу живота, застосовують абдоміноцентез. Лікування терапевтичних стадій НЕК майже у всіх клініках стандартизоване і включає в себе: ентеральну паузу, проведення парентерального харчування, інфузійної, антибактеріальної терапії, введення інотропів, препаратів крові, корекцію електролітів та кислотно - лужного стану крові, динамічне спостереження. Найбільш частими методами хірургічного лікування перфоративних НЕК є лапаротомія, резекція кишечника, виведення ентеростом чи накладання первинного анастомозу або застосування перитонеального дренажу як передопераційна підготовка або як самостійного методу хірургічного лікування. На сьогодні немає переконливих проспективних, контрольованих досліджень щодо впливу застосування певної хірургічної тактики на результати виживання. Серед альтернатив лапаротомії автори пропонують застосовувати лапароскопію, яка може стати корисним інструментом в арсеналі діагностики та хірургічного лікування НЕК, може застосовуватися у немовлят із підозрою на НЕК, щоб уникнути непотрібної лапаротомії, коли немає впевненості у необхідності операції і для того, щоби звести до мінімуму хірургічну травму. Хірургічне лікування при НЕК не стандартизоване. Немає чітких показань для хірургічного лікування, типу операції, технічних моментів. Ведення новонароджених з НЕК є спільною проблемою неонатологів, реаніматологів та дитячих хірургів. На сьогоднішній день не існує єдиного стандарту надання допомоги пацієнтам з цим захворюванням, а запропоновані методи хірургічного лікування мають неоднозначні результати. Незважаючи на значну кількість методів діагностики НЕК, залишаються невідпрацьованими питання ранньої доклінічної діагностики, а також широкого використання лабораторно-інструментальних предикторів НЕК, прогресування перебігу та розвитку ускладнень цієї хвороби.Незважаючи на значну кількість запропонованих методів хірургічного втручання, оперативне лікування НЕК залишається складною проблемою, є питання щодо можливостей використання цих методів на кожному етапі хірургічної стадії НЕК.Своєчасна діагностика, уніфікований та одночасно індивідуальний вибір хірургічної тактики на кожному етапі хірургічної стадії НЕК дозволить знизити летальність, ускладнення та інвалідизацію цієї групи хворих.Метою цієї статті є огляд сучасних можливостей діагностики та хірургічного лікування новонароджених із НЕК.
Databáze: OpenAIRE
Externí odkaz: