| Popis: |
Vaikea munuaisten vajaatoiminta aiheuttaa paljon elämänlaatua heikentäviä oireita ja potilaiden kuolleisuus ja sairastavuus on moninkertainen muuhun väestöön verrattuna. Vajaatoiminnan edetessä käy munuaistoiminta lopulta riittämättömäksi ja elämän ylläpitämiseksi tarvitaan munuaiskorvaushoitoa. Munuaistoimintaa korvaavia hoitomuotoja ovat hemodialyysi (HD), vatsakalvo- eli peritoneaalidialyysi (PD) sekä munuaisensiirto (TX). Dialyysihoidon avulla estetään potilaiden välitön menehtyminen munuaisten vajaatoimintaan, mutta kuolleisuus ja sairastavuus ovat edelleenkin paljon muuta väestöä korkeammat. Munuaisensiirron jälkeen potilaiden ennuste on parempi kuin dialyysihoidossa, mutta leikkaustoimenpide on raskas ja sen jälkeen tarvittava siirteen hylkimistä estävä lääkitys heikentää samalla elimistön puolustuskykyä. Kaikki potilaat eivät siten sovellu munuaisensiirtoon eikä siirteitä myöskään ole riittävästi saatavilla. Dialyysi- ja munuaisensiirtopotilaiden hoito ja seuranta tapahtuu pääosin erikoissairaanhoidossa. Materiaali- ja laitekustannusten, ammattitaitoisen työvoiman tarpeen sekä runsaiden liitännäissairauksien vuoksi dialyysipotilaiden hoito on kallista. Munuaisensiirrostakin aiheutuu merkittäviä kustannuksia; siirtoleikkaus on vaativa toimenpide ja sen jälkeen vaaditaan tiivistä ja säännöllistä seurantaa. Myös hylkimisenestolääkitystä on käytettävä jatkuvasti. Munuaiskorvaushoidossa olevien potilaiden terveydenhuoltokustannukset ovatkin keskimäärin n. 20-kertaiset muuhun väestöön verrattuna. Terveystaloustieteellinen tutkimus arvioi erilaisten vaihtoehtojen, valintojen ja panostusten vaikutuksia terveydenhuollon tuloksiin ja kustannuksiin. Terveydenhuollon kustannukset kasvavat jatkuvasti, ja tutkimustieto auttaa päätöksentekijöitä kohdentamaan niukkenevat taloudelliset voimavarat mahdollisimman tehokkaasti. Yleisin terveystaloustieteellisen tutkimuksen muoto on kustannusvaikuttavuusanalyysi (CEA), jossa hoitoja arvioidaan kustannus-vaikuttavuussuhteen (CER) avulla. CER kuvaa tarvittavien kustannusten määrän tiettyä lopputulosta kohden (esimerkiksi montako euroa maksaa saavutettu elinvuosi tai estetty tautitapaus). Kahta eri hoitoa verrattaessa on suositeltua määrittää inkrementaalinen kustannusvaikuttavuussuhde (ICER), joka tarkoittaa hoidossa koituvien lisäkustannusten ja saavutetun lisähyödyn suhdetta toiseen hoitoon verrattuna. Kustannus-utiliteettianalyysissä (CUA) arvioidaan laatuun suhteutettujen elinvuosien (QALY) kustannuksia. QALY lasketaan kertomalla saavutettujen elinvuosien määrä elämänlaatua kuvaavalla kertoimella, joka on arvoltaan välillä 0–1. Tämän väitöskirjatyön tavoite oli määrittää munuaiskorvaushoidossa olevien potilaiden hoidon kustannukset ja kustannusten rakenne Tampereen yliopistollisessa sairaalassa, verrata kustannusvaikuttavuutta dialyysihoitomuotojen välillä, selvittää onko hoidon kustannusten ja kalsiumaineenvaihdunnan mittareiden, C-reaktiivisen proteiinin (CRP) tai albumiinin seerumipitoisuuksilla yhteyttä sekä selvittää tulokset ja kustannukset polikliinisessa ja osastolta käsin tapahtuvassa peritoneaalidialyysikatetrin laitossa (PDCI). Osatöiden I ja II potilaina ovat kaikki täysi-ikäiset kroonikkodialyysihoitoon Tampereen yliopistollisessa sairaalassa vv. 1991–1996 otetut ureemikot, joita oli yhteensä 214. Heistä 138 aloitti HD:ssä ja 76 PD:ssä ja 55 potilasta sai munuaissiirteen myöhemmin seurannan kuluessa. Terveyspalvelujen käyttö seuranta-aikana selvitettiin ja hinnoiteltiin palvelujen tuotantokustannusten mukaan. Kustannukset (US$) ensimmäisen puolivuotisjakson aikana ryhmissä HD, PD and TX olivat 32566, 25504 ja 38265 ja seuraavan kuuden kuukauden aikana 26272, 24218 ja 7420. Toisen ja kolmannen vuoden kustannukset olivat HD:ssä 54140 ja 54490, PD:ssä 45262 ja 49299 ja TX:ssä 11446 ja 9240. Kustannus-vaikuttavuusanalyysissä verrattiin keskenään HD- ja PD-hoitoa. Seurannan päättymiskriteerit määriteltiin neljällä eri tavalla. Näistä kolmessa (hoitomuotojen vaihtoa ei huomioda, seuranta loppuu munuaissiirtoon ja aika alkuperäisessä hoitomuodossa) PD dominoi: kustannuksia aiheutui vähemmän ja potilaiden elossapysymisennuste oli parempi kuin HD:ssä. Kun hoidon epäonnistuminen rinnastettiin kuolemaan, oli HD-potilaiden elossapysyminen parempi kuin PD-potilailla, mutta HD:llä saavutettavan laskennallisen lisäelinvuoden hinnaksi (inkrementaalinen kustannusvaikuttavuussuhde; ICER) tuli 444 041. Osatyön III potilasjoukko muodostettiin osatöiden I ja II aineistosta. Mukaan otettiin potilaat, joiden dialyysihoito oli kestänyt vähintään yhden vuoden ajan ja joiden laboratoriotulokset olivat käytettävissä; lukumääräksi muodostui 109. Kun ikä, taustasairaudet ja dialyysihoitomuoto vakioitiin, ei hoitokustannusten ja kalkkiaineenvaihduntaa kuvaavien mittaustulosten välillä ollut riippuvuussuhdetta. Potilailla, joiden tulokset olivat tavoitealueella, päivittäiset kustannukset (± SD) olivat hienokseltaan matalammat kuin niillä, joiden tulokset eivät olleet tavoitteessa, vaikkakaan ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (US$ 145 ± 31 ja 165 ± 48, p=0.095). Potilailla, joilla ainakin yksi parathormonipitoisuus oli tavoitealueella, kustannukset olivat matalammat kuin niillä, joiden määritystulokset olivat jatkuvasti alle tavoitteen (US$ 148 ± 31 ja 170 ± 48; p=0.01). CRP-pitoisuus ja kustannukset korreloivat keskenään ja albumiinipitoisuuden ja kustannusten välillä todettiin käänteinen korrelaatio. Osatyössä IV verrattiin toisiinsa polikliinisen ja osastohoitojakson aikana tehtävän PDCI:n tuloksia ja kustannuksia. Vuosien 2004–2009 kuluessa yhteensä 106 aikuispotilaalle asetettiin PD-katetri. Heistä 46:lla toimenpide tehtiin ennaltasovitun osastojakson aikana ja 41 potilasta hoidettiin polikliinisesti. 19 potilasta oli osastohoidossa muun syyn vuoksi. 23 potilaalla todettiin katetriin liittyvä komplikaatio 30 vrk:n kuluessa toimenpiteestä. 90 vrk:n kuluessa PD-hoito epäonnistui 10 %:lla ja infektiokomplikaatio kehittyi 25 %:lle. Komplikaatioiden ilmaantumisessa ei ollut eroa osasto- ja polikliinisten potilaiden välillä. Kustannukset (euroa ± SEM) polikliinisilla potilailla olivat merkitsevästi matalammat kuin osastopotilailla (1346 ± 33 ja 2320 ± 142, p |
