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Par l'étude du registre de la Maladie Thrombo-Embolique du service d'Angiologie d'Urgence du CHU de GRENOBLE, nous avons essayé de synthétiser et de formaliser le savoir médical acquis au cours de plus de 15 années de gestion de la MTE. Nous décrivons différentes formes de Thomboses Veineuses Profondes des membres inférieurs dont nous étudions le risque d'embolie pulmonaire en fonction de leurs caractéristiques topographiques et fonctionnelles. L'échographie veineuse a modifié la prise en charge des patients avec suspicion de Maladie Thrombo-Embolique, nous en précisons les conséquences. Une étude statistique portant sur 1945 cas de MTE survenus de 1982 à 1985 nous a permis d'illustrer les multiples formes anatomo-cliniques des Thromboses Veineuses Profondes rencontrées en milieu hospitalier. Cette description prend en compte les signes cliniques, les caractéristiques hémodynamiques et topographiques des TVP. On peut ainsi décrire plusieurs types de TVP variables selon le contexte de survenue. Par exemple, les TVP suro-poplitéfémoro-iliaques gauches responsables de signes cliniques patents, très obstructives en rhéopléthysmographie occlusive sont caractéristiques des services de neurologie, neurochirurgie et de gériatrie. Elles sont liées à l'alitement prolongé responsable d'un "syndrome de Cockett acquis". Cette notion explique la prédominance des TVP gauches chez les patients hospitalisés (2 TVP iliaques sur 3 sont à gauche). Il existe des formes de TVP très différentes d'un service hospitalier à l'autre. Nous avons ensuite étudié le risque d'Embolie Pulmonaire des TVP en fonction de leurs caractéristiques. L'estimation de ce risque nécessite une approche multifactorielle intégrant plusieurs notions : 1) La topographie de la TVP. - Il n'existe pas d'augmentation linéaire du risque d'embolie pulmonaire en fonction de la hauteur de la tête du caillot mais deux niveaux d'augmentation significative de ce risque: l'atteinte du tronc collecteur puis l'atteinte de la veine cave inférieure. Par rapport à une TVP surale, une TVP du tronc collecteur a un risque d'embolie pulmonaire deux fois plus important et une TVP cave un risque d'embolie pulmonaire trois fois plus important. - Les TVP iliaques gauches sont moins emboligènes que les TVP iliaques droites quand elles s'intègrent dans le cadre d'un syndrome de Cockett. - L'existence d'une thrombose controlatérale augmente le risque d'embolie par un facteur 1,25. 2) Les caractéristiques hémodynamiques de la TVP. - Les données hémodynamiques doivent être prises en compte dans l'évaluation du risque embolique. Les TVP segmentaires non obstructives sont à très haut risque embolique (70% d'embolie pulmonaire en cas de thrombose segmentaire suspoplitée). Ce type de TVP asymptomatique peut être découvert avant d'avoir embolisé par un dépistage échographique orienté. 3) Le contexte général du malade. - Il faut par exemple tenir compte de l'âge qui, à TVP identique, est probablement un facteur de risque d'embolie pulmonaire. L'estimation du risque embolique d'une TVP est l'élément essentiel de la décision thérapeutique en urgence; elle est très difficile et ne peut se résumer au seul niveau de la tête du thrombus. En 1990 l'échographie veineuse est devenue l'examen clé du diagnostic de TVP. Le nombre de TVP prises en charge par le service d'Angiologie d'Urgence a augmenté de manière importante en partie grâce à cette nouvelle technique (750 cas en 1989). Le type de TVP s'est modifié avec des thromboses plus distales, moins souvent bilatérales et donc probablement moins évoluées. Le nombre d'embolies pulmonaires n'a pas augmenté parallèlement Ces modifications sont probablement dues à un diagnostic plus précoce. L'échographie a mis en évidence des foyers emboligènes sous-estimés par la phlébographie (thrombose de la veine saphène interne, de la veine saphène externe, de la veine fémorale profonde et des veines jumelles). Elle permet, par la possibilité d'une surveillance précise et répétée, le développement de nouvelles stratégies en cas de contre-indication aux anticoagulants. Les indications d'interruption partielle de la veine cave inférieure n'ont pas été modifiées ces dix dernières années. Le nombre d'interruption cave (90 par an) est resté stable malgré l'augmentation du nombre de TVP prises en charge. L'évolution est marquée par une utilisation préférentielle des filtres endocaves par rapport aux clips exo-caves. Actuellement 90% des interruptions partielles de la veine cave inférieure sont faites par filtre endocave dont plus de la moitié sont mises en place par voie percutanée. Malgré ces progrès techniques il ne faut pas banaliser les indications d'interruption partielle de la veine cave inférieure. Il faut tenir compte de ces résultats et de ces évolutions dans la gestion de la maladie thrombo-embolique notamment chez le sujet âgé. Un système expert en pathologie thrombo-embolique paraît souhaitable et réalisable. |
