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1.1. Hintergrund und Ziele Die Therapie der Wahl der fortgeschrittenen chronischen Niereninsuffizienz ist die Nierentransplantation, die aufgrund großer Fortschritte in der immunsuppressiven Therapie in Deutschland seit gut 50 Jahren mit immer besseren Ergebnissen durchgeführt werden kann. Dennoch erleiden ca. 15% der nierentransplantierten Patienten eine Abstoßungsreaktion. Neben zellulär vermittelten Rejektionen finden humorale, d.h. Antikörper-vermittelte Abstoßungen statt. Zusätzlich zu einer medikamentösen immunsuppressiven Therapie können humorale Rejektionen durch extrakorporale Therapieverfahren wie Immunadsorption (IA) oder Plasmapherese (PS) behandelt werden. Ziel ist hierbei die Entfernung bzw. die Reduktion der zirkulierenden Antikörper. Bislang gibt es keine Studie, die die Überlegenheit eines der beiden Verfahren untersucht hat. Diese Arbeit hat zum Ziel, die Wirksamkeit beider extrakorporalen Therapieverfahren hinsichtlich der Nierenfunktion, der histologischen Veränderungen und der Antikörperkonzentration nach zwölf Monaten zu vergleichen. 1.2. Methoden Nierentransplantierte Patienten, bei welchen zwischen 2003 und 2013 am Pathologischen Institut Erlangen eine humorale Abstoßungsreaktion nach den international geltenden Banff-Kriterien histopathologisch gesichert werden konnte, wurden in der retrospektiven Datenbankanalyse erfasst (n=37). Anschließend wurden diese anhand der erfolgten extrakorporalen Therapiemethode in zwei Gruppen aufgeteilt (IA vs. PS). Beide Gruppen wurden weiter unterteilt nach Zeitpunkt der Diagnose der humoralen Rejektion (< oder > 12 Monate nach Transplantation). Analysiert wurde der Verlauf von klinischen, histopathologischen sowie immunologischen Parametern über den Zeitraum von zwölf Monaten nach Diagnosestellung. 1.3. Beobachtungen und Ergebnisse In der Gruppe der frühen Rejektionen innerhalb des ersten Jahres nach Transplantation (n=17; PS=9, IA=8) zeigen sich vereinzelt signifikante Unterschiede der histopathologischen Parameter zwischen beiden Gruppen (so z.B. hinsichtlich der peritubulären Kapillaritis und des Vernarbungsscores), jedoch sind diese Unterschiede über den gesamten Auswertungszeitraum von zwölf Monaten nicht persistent und deren Bedeutung damit schwer abzuschätzen. Die Nierenfunktion kann in beiden Therapiegruppen über ein Jahr Therapie signifikant verbessert werden, zwischen den beiden Behandlungsverfahren zeigt sich hierbei kein signifikanter Unterschied. Bei dem Vergleich der Daten derjenigen Patienten, welche erst nach Ablauf eines Jahres nach Transplantation eine Antikörper-vermittelte Abstoßungsreaktion entwickeln (n=20; PS=11, IA=9), zeigt sich lediglich ein immunologischer Unterschied: Die Intensität (MFI) der immunodominanten HLA-Antikörper kann über ein Jahr in der Gruppe der mit Plasmapherese therapierten Patienten signifikant gesenkt werden, nicht aber in der Gruppe IA. Die Funktionsraten der Transplantate sind allerdings zwischen beiden Gruppen nicht unterschiedlich. Auch bei Betrachtung der Häufigkeit des Transplantatverlusts innerhalb des ersten Jahres nach Diagnosestellung der humoralen Rejektion zeigt sich sowohl in der Gruppe Abstoßung innerhalb eines Jahres nach Transplantation, als auch in der Gruppe derjenigen, bei denen nach Ablauf des ersten Jahres nach Transplantation eine Antikörper-vermittelte Abstoßung diagnostiziert wird, eine ausgeglichene Verteilung über beide Therapieverfahren hinweg. 1.4. Praktische Schlussfolgerungen Bei Patienten, bei denen innerhalb der ersten zwölf Monate nach Nierentransplantation eine humorale Rejektion diagnostiziert wurde, kommt es unter Therapie zu einer Verbesserung der Nierenfunktion nach einem Jahr. Diese ist unabhängig davon, ob als extrakorporale Therapie eine Immunadsorption oder Plasmapherese durchgeführt wird. Findet die humorale Abstoßungsreaktion später als ein Jahr nach Transplantation statt, so kann die Nierenfunktion trotz Therapie unabhängig des gewählten extrakorporalen Verfahrens nicht signifikant verbessert werden, die extrakorporale Therapie mit Immunadsorption bzw. Plasmapherese zeigt sich hier hinsichtlich der histopathologischen Parameter gleichwertig, die Analyse der immunodominanten Antikörper zeigt eine signifikante Verbesserung nur in der Gruppe PS. Da das Outcome der Patienten in beiden Therapiegruppen nicht signifikant unterschiedlich ist, sollte die Wahl der extrakorporalen Behandlung individuell auf den Patienten und die vor Ort vorhanden Mittel abgestimmt werden. Ob überhaupt ein Verfahren zur Verwendung kommen muss, vor allem in der Gruppe der späten Abstoßungen, kann durch diese Arbeit nicht geklärt werden. Immunadsorption und Plasmapherese sind im Rahmen der hier untersuchten Parameter als gleichwertige extrakorporale Therapieverfahren anzusehen, wobei die geringe Patientenzahl die Übertragbarkeit der Ergebnisse einschränkt. |
