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Objetivo: Normalmente la nefrectomía asistida se realiza con dos o tres trócares junto con una mini-incisión para extraer la pieza operatoria. Nosotros hemos comprobado que se puede disminuir significativamente la agresión quirúrgica, realizándola por vía extraperitoneal y con un solo trocar. Métodos: Se empieza haciendo una mini-incisión oblicua muy baja, próxima al pubis. Ponemos el único trocar sobre la cresta ilíaca. Una vez que tenemos liberado el riñón, sujetamos el pedículo, sin disecarlo, entre el dedo pulgar y el dedo medio, acto seguido, sin mover la mano interna, sacamos la óptica y metemos la grapadora. Con el dedo índice, a ciegas, comprobamos que el instrumento está en posición correcta y lo disparamos. Por último ligamos el uréter de igual manera. Hemos hecho un total de 74 nefrectomías. Resultados: El tiempo operatorio medio fue de 67,12 minutos. En un paciente, se formó un hematoma retroperitoneal, que se drenó por la misma vía de abordaje, sin incidencias. Una paciente nos hizo una oclusión intestinal; en la reintervención, comprobamos que había un asa de intestino, que se había metido por una brecha de peritoneo; el postoperatorio fue bueno. Hubo un éxitus en una enferma de 89 años con una pionefrosis y un absceso retroperitoneal; la operación se hizo sin problemas, sin embargo la enferma murió a los 5 días, posiblemente de un shock séptico. En el resto de los casos no hubo complicaciones significativas. Conclusiones: El uso de un solo trocar disminuye drásticamente la agresión operatoria. La ligadura en bloque y a ciegas del pedículo, ahorra un tiempo muy valioso, no supone ningún riesgo añadido y la posibilidad de fístula arteriovenosa es remota, porque la grapadora deja la arteria cerca de la vena pero separada de la misma. El gasto de material es mínimo, puesto que sólo se requiere un trocar y la grapadora. Por todo ello creemos que debería plantearse incluso su utilización en la extracción de donante vivo. Objectives: The usual laparoscopic hand assisted nephrectomy procedure requires either two or three trocars and a small incision to extract the organ. Our experience reveals that surgical invasion is significantly less when we use only one trocar and a retroperitoneal approach. Methods: We start with a small low oblique incision close to the pubis and insert a trocar over the iliac crest. When the kidney is free we grasp the undissected vascular pedicle between thumb and middle finger and without moving the inserted hand, we remove the telescope and introduce the stapler. The index finger is used blind to check that the stapler is correctly positioned before triggering. Finally, we divide the ureter in the same way. We have carried out 74 nephrectomies with this procedure. Results: The mean operative time was 67.12 minutes. A retroperitoneal haematoma occurred in one patient and was drained by the same approach without further incident. One patient had an intestinal occlusion that in the reoperation was found to be caused by a loop of intestine trapped in a peritoneal tear: the postoperative was satisfactory. We lost one patient: an 89-year-old lady with a pyonephrosis and a retroperitoneal abscess. The operation was uneventful, but the patient died after five days; possibly because of septic shock. The other patients had no significant complications. Conclusions: The use of only one trocar markedly reduced operative invasion. The blind division en-bloc of the pedicle saves valuable time and does not offer any additional risk. The possibility of an arterio-venous fistula is remote because the stapler leaves the artery close to the vein, but separated from it. Cost is minimal because the surgeon only needs one trocar and a stapler. Consequently, we believe that this procedure with only one trocar could also be safely adopted for living donor nephrectomy. |
