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La historia clínica odontológica es un documento médico-legal, confidencial, de uso universal, elaborado de datos obtenidos del paciente mediante el interrogatorio y exploración clínica, los cuales son interpretados por el odontólogo para llegar a un diagnóstico, pronóstico y tratamiento; en ella se registra los procedimientos realizados y la información administrativa. Se han realizado propuestas de fichas clínicas; sin embargo, en la literatura revisada no se encontraron estudios que analicen la estructura de la historia clínica odontológica. El objetivo de esta investigación descriptiva, de enfoque mixto es describir la estructura de la historia clínica utilizada en la práctica odontológica privada en Mérida, Venezuela. Se empleó el análisis de género para identificar frecuencia y secuencialidad de elementos; adicionalmente, se aplicó una entrevista semi-estructurada para contrastar el análisis con la opinión de informantes expertos. Se encontró que la historia clínica odontológica está constituida por once secciones sucesivas: (a) información institucional; (b) título del documento; (c) fecha; (d) identificación del paciente; (e) anamnesis; (f) valoración del paciente; (g) diagnóstico y plan de tratamiento; (h) observaciones; (i) registro de actividades realizadas; (j) banco de firmas y (k) anexos. La historia clínica odontológica es un documento de registro de uso obligatorio. Su formato debe estar organizado para recabar información ordenada, fluida y eficaz. Es indispensable que sea respaldada por la firma tanto del paciente como del odontólogo. The dental clinical history is a document of universal, medical- legal, confidential use, prepared through the collection of data obtained from the patient through interrogation and clinical examination, interpreted by the dentist to conclude with a diagnosis, prognosis and treatment; also, record procedures performed and administrative register. It has been studied dental documents from the dicoursive perspective and also some proposals of dental charts has been made. However, in the reviewed literature, no studies were found that analyze the structure of this document. The aim of this research is to describe the structure of the dental history used in private dental practice in Mérida, Venezuela. Descriptive, mixed approach. Genre analysis was used to identify frequency and sequentiality of elements; additionally, a semi-structured interview was applied to contrast the analysis with the opinion of expert informants. It was found that the dental medical history is made up of eleven successive sections: (a) institutional information; (b) document title; (c)date; (d) identification of the patient; (e) anamnesis; (f) evaluation of the patient; (g) diagnostic and treatment plan; (h)side notes;(i) record of activities carried; (j) signatures and (k) attached documents. The dental medical history is a mandatory registration document. Its format must be organized to collect information in an orderly, fluid and efficient manner. It is essential that it be backed by the signature of both the patient and the dentist. 48-64 dario.sosa@gmail.com Semestral http://erevistas.saber.ula.ve/odontoula |
