Stellenwert der Adenosin-Stress-Magnetresonanztomographie bei der stabilen koronaren Herzkrankheit

Autor: Witzel, Simon
Přispěvatelé: Bernhardt, Peter, Kassubek, Jan
Jazyk: němčina
Rok vydání: 2019
Předmět:
DOI: 10.18725/oparu-16232
Popis: Bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit (KHK) führt eine Beeinflussung kardiovaskulärer Risikofaktoren, durch Anpassung des Lebensstils und durch sekundärpräventive optimierte medikamentöse Therapie (OMT), zu einer Verringerung der Mortalität. Ob eine Revaskularisation koronarer Stenosen außerhalb eines akuten Koronarsyndroms einen zusätzlichen Nutzen hat wurde in den letzten Jahren in zahlreichen Studien untersucht und wird noch immer kontrovers diskutiert. Die aktuelle Datenlage deutet darauf hin, dass vor allem Patienten mit einer reversiblen Ischämie im vitalen Myokard von einer interventionellen Therapie profitieren können. Noch immer wird bei einem Großteil der Patienten im Rahmen der Ischämiediagnostik trotz zur Verfügung stehender nichtinvasiver Untersuchungsmethoden eine invasive Koronarangiographie (ICA) durchgeführt. Hierbei wird bei etwa der Hälfte der Patienten eine relevante Koronarstenose ausgeschlossen. Zudem wird in der ICA im Vergleich zu nichtinvasiver Diagnostik deutlich häufiger die Indikation zur Intervention gestellt, ohne dass Patienten hiervon profitieren. Mittels Adenosin-Stress Kardio-Magnetresonanztomographie (CMR) kann eine induzierbare myokardiale Ischämie im vitalen Myokard mit hoher Sensitivität, Spezifität und ohne ionisierende Strahlung detektiert werden, wodurch sich die CMR als möglicher Gatekeeper vor einer invasiven Diagnostik anbietet. In der MAGnet Studie wurden 200 Patienten mit Verdacht auf das Vorliegen einer KHK oder mit Verdacht auf Progress einer bekannten KHK und in der Prädiagnostik gestellter Indikation für eine weiterführende Ischämiediagnostik in zwei randomisierten Gruppen entweder mittels CMR oder mittels ICA untersucht. Anhand der Untersuchungsergebnisse wurde nachfolgend entschieden, ob Patienten mittels OMT alleine oder mittels OMT plus Revaskularisation relevanter Koronarstenosen behandelt werden. Im Nachverfolgungszeitraum wurden als primäre Endpunkte nicht letale Myokardinfarkte und Tod kardialer Genese, sowie als sekundäre Endpunkte ungeplante diagnostische ICAs erfasst. Zudem wurde anhand des Seattle Angina Questionnaire (SAQ) die Entwicklung der krankheitsbezogenen Lebensqualität untersucht. Bei 188 nach Studienprotokoll behandelten Patienten ergaben sich zwischen den Studiengruppen im Nachverfolgungszeitraum von 12 Monaten weder beim primären Endpunkt (CMR 2 (2.1%); ICA 3 (3.2%); p=0.981) noch beim sekundären Endpunkt (CMR 21 (22.1%); ICA 15 (16.1%); p=0.392) signifikante Unterschiede. Hinsichtlich der mittels SAQ erhobenen Entwicklung der Lebensqualität erreichten Patienten im CMR-Arm in den Skalen „körperliche Einschränkung“ (CMR +5.8; ICA -2.2; Δ=8.0, p=0.013) und „Behandlungszufriedenheit“ (CMR -0.2; ICA -5.7; Δ=5.5, p=0.046) nach einem Jahr sogar signifikant bessere Ergebnisse. In den übrigen drei Skalen des SAQ ergaben sich keine signifikanten Unterschiede. Bei Patienten im CMR-Arm wurde hierbei deutlich seltener die Indikation zur Revaskularisation gestellt (CMR 27 (28.4%); ICA 42 (46.2%); p=0.005). Unter Miteinbeziehung der diagnostischen ICAs und Interventionen die im Rahmen von sekundären Endpunkten stattfanden, wurden durch eine CMR-gesteuerte Therapie innerhalb eines Jahres 60 (38.5%) diagnostische ICAs und 19 (20.0%) Intervention eingespart. Die CMR eignet sich als nichtinvasives Diagnosetool in der Entscheidungsfindung zur konservativen oder invasiven Therapie bei der stabilen KHK und ist dabei hinsichtlich ereignisfreiem Überleben und Lebensqualität dem herkömmlicheren ICA-gestützten Ansatz in einem Nachverfolgungszeitraum von einem Jahr nicht unterlegen. Durch den Einsatz der CMR als Gatekeeper kann das Ausmaß an invasiver Diagnostik und Therapie bei gleicher Behandlungssicherheit und Lebensqualität deutlich reduziert werden, wodurch sich in Zukunft eine Optimierung der Patientenversorgung und eine finanzielle Entlastung des Gesundheitssystems ergeben kann. Offen bleibt in welchem zeitlichen Abstand eine erneute nichtinvasive Ischämiediagnostik zur Re-Evaluation der Behandlungsstrategie sinnvoll ist. Unter Berücksichtigung der Weiterentwicklung medikamentöser und invasiver Therapiemöglichkeiten sollten die Ergebnisse im nächsten Schritt in einem größeren Studienkollektiv überprüft werden. Hierbei sollte auch der Tendenz nachgegangen werden, dass durch den Einsatz der CMR möglicherweise die Lebensqualität von Patienten mit stabiler KHK verbessert werden könnte.
Databáze: OpenAIRE
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