Trazando el mapa de errores de medicación en el ámbito extrahospitalario de la Comunidad de Madrid

Autor: Belén Taravilla-Cerdán, María de la Corte-García, Encarnación Cruz-Martos, Olga Larrubia-Muñoz
Rok vydání: 2011
Předmět:
Zdroj: Atención Primaria. 43:648-655
ISSN: 0212-6567
DOI: 10.1016/j.aprim.2010.10.003
Popis: ResumenObjetivoTrazar el mapa de errores de medicación notificados por profesionales sanitarios del ámbito extrahospitalario en el marco del Programa de Notificación de Errores de Medicación de la Comunidad de Madrid durante el periodo 2008–2009.DiseñoEstudio observacional retrospectivo.EmplazamientoBase de datos de notificaciones de errores de medicación de la Comunidad de Madrid.ParticipantesNotificaciones remitidas a la Página de Uso Seguro de Medicamentos y Productos Sanitarios de la Comunidad de Madrid.Mediciones principalesInformación sobre procedencia del notificador, fecha del incidente, turno, tipo de error y causa, evolución, características del paciente, etapa, lugar donde se produce y detecta, si la medicación fue administrada, características generales del medicamento, lote y caducidad, y breve descripción del incidente.ResultadosEl número de errores de medicación analizados es de 5470, de los que 3412 proceden del ámbito extrahospitalario (62%), ocurriendo mayoritariamente en la etapa de la prescripción (56,92%) y siendo el farmacéutico el profesional que más notificó. En un 92,9% no se produjo daño, en un 4,8% hubo daño y en un 2,3% el error se produjo pero no se pudo hacer seguimiento.ConclusionesLa centralización de la información ha permitido confirmar que la prescripción constituye un punto vulnerable en la cadena terapéutica del medicamento. Depurar las bases de datos de prescripción, evitar la comercialización de presentaciones comerciales que den lugar a confusión, reforzar la información dirigida a profesionales y pacientes, implantar procedimientos normalizados y evitar el uso de prescripciones ambiguas, ilegibles o con abreviaturas, constituyen estrategias útiles para tratar de minimizar estos errores.AbstractObjectivePreparation of a map of medication errors reported by health professionals outside hospitals within the framework of Medication Errors Reporting for the Community of Madrid during the period 2008–2009.DesignRetrospective observational study.LocationNotification database of medication errors in the Community of Madrid.ParticipantsNotifications sent to the web page: Safe Use of Medicines and Health Products of the Community of Madrid.MeasurementsInformation on the originator of the report, date of incident, shift, type of error and causes, outcome, patient characteristics, stage, place where it was produced and detected, if the medication was administered, lot number, expiry date and the general nature of the drug and a brief description of the incident.ResultsThere were 5470 medication errors analysed, of which 3412 came from outside hospitals (62%), occurring mainly in the prescription stage (56.92%) and being more reported pharmacists. No harm was done in 92.9% of cases, but there was harm in 4.8% and in 2.3% there was an error that could not be followed up.ConclusionsThe centralization of information has led to the confirmation that the prescription is a vulnerable point in the chain of drug therapy. Cleaning up prescription databases, preventing the marketing of commercial presentations that give rise to confusion, enhanced information to professionals and patients, and establishing standardised procedures, and avoiding the use of ambiguous prescriptions, illegible, or abbreviations, are useful strategies to try to minimise these errors.
Databáze: OpenAIRE
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