Auswirkungen verschiedener Volumenregime auf die Blutgerinnung und Blutproduktsubstitution bei herzchirurgischen Patienten

Autor: Wieder, Victoria Lisa
Přispěvatelé: Datzmann, Thomas, Kapapa, Thomas
Jazyk: němčina
Rok vydání: 2023
Předmět:
DOI: 10.18725/oparu-49327
Popis: Aufgrund der hohen Relevanz einer Flüssigkeitstherapie in der Kardiochirurgie ist die Auswahl eines möglichst effizienten Volumenersatzes ohne relevante Beeinträchtigungen auf die Blutgerinnung, den Blutverlust und den Bedarf an Blutersatzprodukten von großer Bedeutung. Im Jahr 2013 wurde von dem Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz aufgrund der Ergebnisse mehrerer großer Studien eine Verwendungseinschränkung für die Flüssigkeitstherapie mit Hydroxyethylstärke (HES) ausgesprochen. Bei dem bis dahin häufig verwendeten Kolloid beschrieben die Studien von Myburgh et al., Perner et al. und Brunkhorst et al. unter anderem eine Beeinträchtigung der Blutgerinnung und eine Zunahme der Therapie mit Erythrozytenkonzentraten (EK). Diese Schlussfolgerungen wurden aufgrund der untersuchten HES- und Kristalloidpräparate sowie der Patientenauswahl insbesondere bei kardiochirurgischen Patienten wegen unterschiedlicher Pathogenese kritisch diskutiert. Folglich blieb die Frage nach der idealen Flüssigkeitstherapie in der Herzchirurgie weiterhin unbeantwortet. Die vorgestellte Arbeit analysiert in Form einer retrospektiven Studie die Auswirkungen verschiedener Volumenstrategien auf den postoperativen Blutverlust, die Blutgerinnung sowie die hämorrhagisch bedingte Transfusionsnotwendigkeit in der Kardiochirurgie. Untersucht wurden alle Patienten des Universitätsklinikums Ulm, die zwischen dem 01.01.2012 und dem 31.12.2014 eine einfache oder kombinierte Bypass-Operation erhielten. Insgesamt 1540 Patienten erfüllten alle Auswahlkriterien und wurden anhand ihrer Flüssigkeitstherapie in die HES-Gruppe (Therapie mittels HES und Kristalloiden), die Gelafundingruppe (Therapie mittels Gelafundin® und Kristalloiden) und die Kristalloidgruppe (Therapie nur mittels Kristalloide) eingeordnet. Anschließend erfolgte die Sammlung der Patientendaten anhand eines standardisierten Datenerfassungsbogens sowie deren Auswertung. Aufgrund der unterschiedlich großen Patientengruppen wurden zusätzlich die Verteilungen des European-System-for-Cardiac-Operative-Risk-Evaluation (EURO-II-Score), des Simplified-Acute-Physiology-Scores (SAPS-II-Score) und beispielsweise der Anteil an notfalloperierten Patienten analysiert, wobei keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt wurden. Die Analyse des totalen Volumenersatzes sowie des infundierten Kristalloidvolumens ergab mit hoher Signifikanz die größten Werte in der HES-Gruppe, gefolgt von der Gelafundin- und Kristalloidgruppe (p< 0,0001). Es zeigte sich in der HES-Gruppe ein signifikant größerer postoperativer Blutverlust (p< 0,0001), eine signifikante Beeinträchtigung der mitbestimmten Blutgerinnungsparameter (Quick: p< 0,0001; INR (International Normalized Ratio): p< 0,0001; PTT (Partielle Thromboplastinzeit): p< 0,0001) und eine signifikant vermehrte Gabe von Blutproduktsubstitutionen (EK: p< 0,0001; Thrombozytenkonzentrate (TK): p< 0,0001; Fibrinogen: p< 0,0001; gefrorenes Frischplasma: p= 0,002; Prothrombinkonzentrat: p< 0,0001). Des Weiteren zeigte sich ein signifikant vermehrter Blutverlust gegen Ende des beobachteten Zeitraums (p< 0,0001) sowie ein vermehrter Einsatz von EK (p< 0,0001) in der Gelafundingruppe. Außerdem wurde in der Subgruppenanalyse bei Patienten, welche eine präoperative Therapie mit Heparin erhielten ein signifikant erhöhter Blutverlust (p= 0,0142) und ein erniedrigter Hämoglobinwert (p= 0,0006) festgestellt. Im Gegensatz dazu zeigte sich bei Patienten, bei denen eine Vortherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern oder Marcumar durchgeführt wurde oder welche notfallmäßig operierten wurden kein signifikanter Unterschied in Bezug auf diese Parameter. In der Subgruppenanalyse der isolierten, nicht-notfallmäßig operierten Bypass-Patienten zeigte sich in der HES-Gruppe initial ein signifikant erhöhter postoperativer Blutverlust (p< 0,0005) und eine größere Anzahl an mit EK, TK oder Fibrinogen behandelten Patienten (EK: p= 0,014; TK: p= 0,004; Fibrinogen: p= 0,026). Die Schlussfolgerungen der vorliegenden Arbeit zeigen negative Effekte der Volumentherapie mit HES und in abgeschwächter Form für Gelafundin in puncto Blutverlust und Transfusionsbedarf verglichen mit einem kristalloid-basiertem Volumenregime. Die Therapie mit Kristalloiden zeigte keinen Einfluss auf einen der analysierten Parameter, wodurch ein klinischer Vorteil dieses Flüssigkeitsregimes vermutet werden kann. Somit können trotz großer Unterschiede in der Patienten- und teilweise auch Flüssigkeitsauswahl die Annahmen von Myburgh et al. und Brunkhorst et al. in Bezug auf den Einsatz von Blutprodukten und die Beeinträchtigung der Blutgerinnung ebenso in der vorgestellten Arbeit erläutert werden. Nachdem die HES-Therapie als Kolloid für kardiochirurgische Patienten praktisch nicht mehr zulässig ist, stellt sich für künftige Studien die Frage inwieweit nachweisbare Vorteile oder potenziell negative Effekte einer kolloidbasierten Therapie insbesondere mit Gelafundin® im Vergleich zu rein kristalloider Volumengabe bestehen.
Databáze: OpenAIRE
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