Incidente de queda com dano: diagrama de Ishikawa e plano de ação / Falling damage incident: Ishikawa diagram and action plan

Autor: Leilane Souza Prado Tair, Flávia Rosana Rodrigues Siqueira, Carla Moreira Lorentz Higa, Patrícia Trindade Benites
Rok vydání: 2021
Předmět:
Zdroj: Brazilian Journal of Health Review; Vol. 4 No. 1 (2021); 3231-3239
Brazilian Journal of Health Review; v. 4 n. 1 (2021); 3231-3239
Brazilian Journal of Health Review
Federação das Indústrias do Estado do Paraná (FIEP)
instacron:BJRH
ISSN: 2595-6825
Popis: Introducao: A queda representa um dos principais eventos adversos a serem prevenidos entre os idosos. Pode causar varias consequencias aos pacientes, alem de aumentar o tempo de internacao e os custos hospitalares. O monitoramento dos eventos de queda e uma importante ferramenta para subsidiar estrategias de prevencao. O conhecimento das circunstâncias em que ocorreram permite a obtencao de informacoes que podem caracterizar o incidente e facilitar a analise. A partir de uma notificacao de incidente de queda com dano moderado, ao sistema interno de Vigilância Hospitalar, de um hospital publico de ensino, o Nucleo de Seguranca do Paciente (NSP) iniciou a investigacao. O estudo objetivou descrever as estrategias utilizadas para identificar os fatores contribuintes que levaram ao evento adverso e a construcao do plano de acao. Metodo: Realizou-se a analise de prontuario, entrevistas com os profissionais, paciente e acompanhante e consecutiva construcao do diagrama de causa e efeito, denominado Ishikawa. Ele e utilizado para organizar a identificacao de causa raiz do problema a ser analisado, pois representa a relacao entre o incidente e seus fatores contribuintes, que sao divididos em categorias. Neste estudo utilizou-se as seguintes categorias: tarefa, equipe, organizacao, fatores individuais, ambiente e paciente. Apos a investigacao foi construido o plano de acao com as oportunidades de melhorias, a fim de evitar novos incidentes. Resultados e Discussao: A identificacao do risco para queda e realizada na admissao do paciente e diariamente durante a internacao. Utiliza-se a escala de Morse e conforme a somatoria da escala, podera ser classificado em risco baixo, moderado e elevado. No diagrama de Ishikawa observou-se falhas no processo de classificacao do risco para queda, o que acarretou em consequente classificacao equivocada. O evento ocorreu no periodo noturno, e conforme descrito em literatura e o periodo em que ocorrem o maior numero de quedas, que estao sujeitas a apresentarem pequenas lesoes e/ou fraturas osseas. O paciente envolvido fazia parte da populacao idosa e possuia outros diagnosticos de risco, alem de utilizar varios medicamentos (polifarmacia) associados ao risco para queda. Autores observaram como fatores de risco predominantes em idosos: limitacao para caminhar (envelhecimento), ausencia de cuidador no momento da queda e numero elevado de medicamentos administrados. Quanto maior o numero de medicamentos utilizados pelo paciente, maior sera o risco de danos. Diante das falhas observadas, e com foco nas medidas de barreira, o NSP em conjunto com a equipe da unidade de internacao envolvida elaborou o plano de acao, que resultou na realizacao de um treinamento para a equipe assistencial, com as orientacoes sobre a utilizacao da escala de Morse, a classificacao do risco de queda e as medidas de prevencao relacionadas. O treinamento ocorreu com o apoio dos alunos da graduacao, que participam de estagio no hospital em seu ultimo ano de formacao. Sabe-se ainda, que na prevencao de quedas devem ser adotadas praticas baseadas em evidencias, como o uso de campainhas. Assim, foi solicitado instalacao de campainhas nos leitos para facilitar os pedidos de auxilio dos pacientes, sobremaneira daqueles alocados em enfermarias distantes do posto de enfermagem, em todos os periodos. Conclusao: Observou-se que bons resultados no processo de investigacao sao alcancados quando as entrevistas e a analise do prontuario iniciam tao logo ocorra o incidente. O uso do diagrama de Ishikawa , demonstrou facilidade logica para os achados das falhas ocorridas, por representar um brainstorming estruturado em categorias. O envolvimento da equipe foi essencial para o processo de investigacao e para a construcao do plano de acao. Os fatores associados a queda, neste estudo, tambem foram encontrados em outros, o que reforca a existencia multifatorial das causas para a ocorrencia do evento.
Databáze: OpenAIRE
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