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Resumen Introduccion Los sistemas de notificacion y gestion de incidentes de seguridad del paciente (ISP) permiten conocer sus mecanismos de accion y trabajar en acciones de mejora para minimizarlos. En nuestro pais son poco conocidos los efectos adversos de la atencion sanitaria en la hospitalizacion psiquiatrica (HP). El objetivo de este estudio fue conocer la incidencia y las caracteristicas de los ISP, y las acciones de mejora derivadas de los mismos, en los servicios de HP del Parc Sanitari Sant Joan de Deu, institucion especializada en salud mental. Material y metodo Estudio observacional, descriptivo y transversal. Periodo 2013-2016. Se analizaron los ISP declarados en los ambitos de hospitalizacion de agudos y subagudos (HAS) y de hospitalizacion de media y larga estancia (HMLE) psiquiatrica. Se describieron: numero, tipologia y grado de dano de los ISP, categoria profesional del declarante, tipo de analisis utilizado para el estudio del ISP y acciones de mejora generadas por los ISP que requirieron analisis causa raiz o informe de auditoria. Estadisticamente se utilizo el test chi-cuadrado de comparacion de proporciones. Resultados Se notificaron 2.940 incidencias. La tasa en HAS (7,1/1.000 estancias) fue significativamente mas alta que en HMLE (5,3). El 97,6% de los incidentes estaban relacionados con caidas, comportamientos agresivos y/o alterados, sustancias psicoactivas, comportamientos autoagresivos, medicacion, objetos peligrosos y fugas. Los ISP con grado de dano grave y moderado no presentaban diferencias significativas entre ambitos (16,5% en HAS vs. 14,2% en HMLE). Un 1,02% de los ISP requirieron analisis causa raiz o informe de auditoria por su gravedad, y de estos, se generaron 56 acciones de mejora. Conclusiones La HP tiene un patron caracteristico de tipologia de ISP propio y diferente al de la hospitalizacion general. La declaracion de ISP es mas elevada en la HAS que en la HMLE, aunque el grado de dano que sufren los pacientes es similar. Hay una clara conciencia de notificacion en HP mostrada por el aumento constante de la declaracion, destacando el personal de enfermeria como el mas sensibilizado. |
