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RESUME La precision de l’echotomographie per-cutanee, investigation diagnostique inoffensive, augmente, quand la sonde emettrice-receptrice se rapproche de l’organe explore, d’ou l’utilisation des voies naturelles (dont vagin et rectum). Ces sondes, fragiles et couteuses, sont engainees et nettoyees apres chaque examen pour eviter toute contamination. Les produits et techniques de desinfection, avec guides de bonnes pratiques, sont regulierement mis a jour. La conference de presse d’une association de patients a Paris le 16 janvier 2009, note une discordance entre opinion de scientifiques etrangers et recommandations du Haut Conseil de Sante Publique (HCSP) sur la desinfection des sondes endo-rectales et endovaginales (rapport (14.12.07) confirme par avis (17.10.08) puis communique (16.01.09). M. Jean-Paul Delevoye, Mediateur de la Republique, s’en inquiete. Sa lettre au Secretaire perpetuel (22.01.09) saisit l’Academie. Elle a deja rapporte sur ces questions. Le groupe de travail constitue, des les premieres de ses vingt auditions, elargit l’analyse a tous les orifices naturels et aux specialites medico-chirurgicales concernees. Un premier chapitre rappelle l’evolution technique et relationnelle de la medecine et definit les mots, sources de polemique. « Endo-cavitaire » oppose les sites naturels « ouverts » commencant la ou la peau cede a la muqueuse, fragile et secretante, qui tapisse l’espace transitoirement rempli ou collabe (tube digestif, voies genitales) ou bien aerique (oreille moyenne, alveoles pulmonaires), avec germes, pathogenes ou non, en gradient decroissant en profondeur (appareil genital feminin, voies aeriennes superieures) aux sites « fermes », steriles (vasculaires cerebro-spinaux, articulaires) non concernes ici. L’equilibre entre pouvoir pathogene des micro-organismes et defenses du sujet se decompense pour differentes raisons, dont celle de l’effraction de la muqueuse, par traumatisme iatrogene ou par geste chirurgical, diagnostique (biopsie prostatique transrectale...) ou therapeutique (ablation de polype...). Les microorganismes penetrent et deviennent pathogenes. Parmi les dispositifs medicaux (DM) introduits, ceux a diagnostic visuel direct (endoscopie ou echographie) respectent la muqueuse, alors que ceux a fonction chirurgicale diagnostique (biopsie) ou therapeutique (exerese) ne sont pas concernes (instruments jetables ou sterilisables). Il faut expliquer au public la relation entre efficacite et dangerosite des techniques, duree d’exposition, nature et concentration des produits utilises... Le poids des mots joue : « haut et bas » niveaux n’ont pas le meme poids s’ils s’appliquent a un risque ou a une action bienfaisante (annexes). Deuxieme chapitre, celui de la reglementation en desinfection des DM, en France et a l’etranger, releve de deux demarches. L’evaluation d’un risque infectieux a trois niveaux (deux seulement aux USA, source de confusions), « haut » (donc sterilisation, circ. DGS/ DHOS (20.10.97), « median » et « bas », mesurant le risque de transmission, selon l’acte medical, le tissu et une possible pathologie infectieuse (dont le risque prion Circ. DGS 14.03.01). Les deux derniers menent a la desinfection, eliminant seulement les micro-organismes « indesirables ». Normalisation : la desinfection, aux niveaux de risques bas et moyen (methodes, arbres decisionnels, procedures et produits utilises) garantit methodologies et reutilisation securisee des DM, avec consensus des societes internationales de specialites. Une labellisation nationale « NF » (normes France, AFNOR, Ass. Fr. de NORmalisation) et europeenne « NF EN » (plus de 25 “european norms”) expliquent la norme « NF EN 14885 (fevrier 2007), precisant proprietes et conformite des temps de contact, temperature, diluant d’un produit a proprietes desinfectantes et utilisation medicale. Nettoyeurs de DM et leurs desinfectants ont leurs normes NF EN et International Standard Organization (ISO 15883). A chaque procedure correspondent des proprietes bactericides, fongicides, virucides, voire sporicides. La distinction d’efficacite se fait sur « l’etat de proprete » de l’instrument apres le premier patient et, non pas, sur le seul spectre anti-microbien. En France, se succedent « Guide des bonnes pratiques de desinfection des DM » du CSHPF (1998), la mise a jour de la Circulaire « agents transmissibles non conventionnels », le rapport « Gaines de protection a usage unique pour DM reutilisables » (HSCP, CTINILS et AFSSAPS, 14.10.07), le rapport de l’Institut de Veille Sanitaire (InVS, 05.02.08) « Analyse du risque infectieux lie aux echographies endocavitaires en l’absence de protection ou de desinfections des sondes entre patients », suivis, le 17.10.08 par un « avis relatif a La desinfection des sondes a echographie endocavitaire. Recommandations sur l’utilisation de gaines de protection au lieu de la desinfection pour certains dispositifs medicaux », avis puis communique de presse HCSP (16.01.09). L’InVS conclut « Pour chacun des micro-organismes retenus dans cette analyse, les risques (...) sont tres faibles (...), le risque infectieux lie aux echographies endocavitaires sans biopsie (...) inconnu. Aucun cas d’infection lie a ce contexte n’est rapporte dans la litterature (...) ». La classification de Spaulding (Guide 1998), classe les traitements en « niveaux de risque infectieux bas, median ou haut » mais ne definit pas les caracteristiques des desinfectants. La Liste Positive des Desinfectants se base sur trois niveaux de traitement 1, 2 ou 3 avec leurs proprietes bactericides, fongicides, virucides, voire sporicides. L’etat de l’instrument apres le premier patient definit le Niveau 1, « propre » (gaine sans contact ou contact de peau saine, desinfectant NF EN 14885, en conditions de proprete), le Niveau 2 (contact de secretions biologiques ou gaine rompue = protocoles en conditions de salete, pretraitement de nettoyage suivi de trempage (acide peracetique...) ou gaz-plasma). Un traitement sterilisant de niveau 3 est contre-productif sans pretraitement de nettoyage. Niveau 3 : l’instrument doit etre utilise sterile. La « desinfection par rayons UV C », presentee faussement comme de niveau 2 est non fondee, sans norme experimentale, de niveau 1 seul, et necessite un nettoyage prealable. Le chapitre suivant evoque l’affaire exceptionnelle du Dr X, origine de la demande (septembre 2007, 5 cabinets de radiologie du nord de la France). La discussion donne une explication mercantile au materiel a UVC, inefficace. Enfin, trois reponses viennent aux questions resumant la saisine : l’emotion initiale suscitee n’est pas justifiee, meme si elle est explicable, car provoquee par une information incomplete, a l’occasion de l’evenement exceptionnel ci-dessus ; sur les methodes de desinfection, differentes pratiques ne s’opposent pas. Au contraire, les reglementations et normes industrielles convergent, en France, en Europe et aux USA. Depuis 2007, les societes savantes, medicales et chirurgicales, ont applique les recommandations du HCSP a leurs propres recommandations de bonnes pratiques ; la discordance « constatee » entre les recommandations de bonnes pratiques medicales du HCSP et l’opinion des scientifiques rassembles par l’Association de Patients, n’est pas preoccupante. Elle n’est qu’apparente, par une discordance des mots et non des faits. |
