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La primera causa de muerte en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es la cardiovascular (CV), especialmente la coronaria. El riesgo de episodios coronarios (EC) en relacion con la poblacion no diabetica es 2-3 veces superior en hombres y 4-5 veces en mujeres. La hipercolesterolemia es uno de los factores de riesgo de EC mas importantes. En 2009, en Cataluna, en un estudio con mas de 200.000 pacientes con DM2 de atencion primaria (AP) se observo que solo el 38,5% tenia un colesterol LDL (c-LDL) < 100 mg/dl, mientras que un 56,1% presentaba una HbA1c < 7% y un 63,5% una presion arterial < 140/90 mmHg. Esto es sorprendente, ya que suele ser mas facil controlar con farmacos el c-LDL que los otros 2 factores de riesgo CV, aunque podria explicarse, al menos en parte, porque se incentivaria mas controlar la HbA1c y la presion arterial que el c-LDL. No obstante, controlar el c-LDL es mas importante que la HbA1c para prevenir EC. Esta situacion se deberia a que desde que se comercializaron hace mas de 20 anos las estatinas (los principales farmacos hipolipidemiantes), han tenido cierta «mala fama»’ por su coste y seguridad. Sin embargo, actualmente muchas de ellas son genericas y parecen bastante seguras a largo plazo. Por ello, creemos que seria necesario revisar la estrategia de prevencion CV primaria en la DM2. Esta revision deberia afectar a la utilizacion de las funciones de riesgo CV y a la aplicacion en la practica clinica de los resultados de los mejores ensayos clinicos disponibles. La mayoria de las personas con DM2 son atendidas en AP. La funcion de riesgo mas utilizada en AP, al menos en Cataluna, es la REGICOR. A diferencia de la SCORE (de la European Society of Cardiology/European Association of Atherosclerosis [ESC/EAS]), considera la diabetes como un factor independiente para el calculo del riesgo de EC. La SCORE predice mortalidad CV y clasifica a todos los diabeticos como de alto riesgo CV. Estas diferencias determinan discordancias notables al aplicarlas a una misma poblacion. Asi, en 322 personas con DM2 de AP, 191 (59%) fueron clasificadas como de alto riesgo por la SCORE, pero no lo fueron por la REGICOR. La REGICOR parece infraestimar muchas veces el riesgo CV. En un estudio para validarla a 5 anos en 5.732 personas (4.933 de AP), el riesgo de EC fue infraestimado en un 18-53% en la mayoria de las personas con DM2. Mas tarde, la REGICOR se valido para 10 anos, pero en poblacion general gerundense elegida al azar. Se incluyeron como diabeticos personas con «diabetes ignorada», es decir, que no acuden a AP, y con un riesgo de EC posiblemente inferior al de las que si lo hacen. No obstante, este estudio origino las tablas especificas para diabeticos que se utilizan actualmente en AP. Otra limitacion de la REGICOR (y de otras funciones) es que no incorpora otros factores generales de riesgo CV (por ejemplo, antecedentes familiares, obesidad, etnia) ni especificos de la DM2 (por ejemplo, retinopatia, microalbuminuria, neuropatia autonoma cardiaca, duracion de la DM2 o control glucemico). Para aplicar las funciones de riesgo se recomienda utilizar guias clinicas que las pongan en contexto. Actualmente, 2 son las guias clinicas ampliamente disponibles que se basan en los mejores trabajos publicados sobre esta problematica. Ninguna de ellas se basa en funciones de riesgo CV. La primera es de la ESC/EAS; la segunda, de la American Diabetes Association (ADA). Clasifican la calidad de los estudios de forma algo diferente, pero coinciden bastante en sus recomendaciones. En ambas, lo primero es cambiar el estilo de vida de los pacientes. Si ello no es suficiente, la ESC/EAS aconseja, si existe una enfermedad CV clinica o una insuficiencia renal cronica, un objetivo de c-LDL < 70 mg/dl. La ADA limita este objetivo solo a los pacientes con una enfermedad CV clinica. Para la ESC/EAS, en pacientes de mas de 40 anos con algun factor de riesgo CV sobreanadido o alguna lesion de organo diana (por ejemplo, retinopatia o nefropatia) el objetivo de c-LDL seria tambien de < 70 mg/dl, mientras que para la ADA se situaria en < 100 mg/dl. Para el resto de los pacientes tanto la ESC/EAS como la ADA recomiendan un c-LDL < 100 mg/dl. Los farmacos de eleccion son las estatinas. De hecho, la ADA recomienda como objetivo alternativo en todos los que las reciban un descenso del c-LDL inicial de un 30-40%. La ADA no recomienda otros hipolipidemiantes porque no habrian demostrado eficacia. La ESC/EAS indica que en personas con DM2 se reduciria el riesgo CV en un 20% (en 5 anos) por cada descenso de 38,5 mg/dl de c-LDL. Este efecto seria independiente (metaanalisis con mas de 18.500 personas con diabetes y mas Med Clin (Barc). 2014;142(8):358–359 |
