| Popis: |
Introduction Les anticoagulants representent une classe medicamenteuse particulierement a risques. L’agence nationale de securite du medicament et des produits de sante (ANSM) les a d’ailleurs definis dans « les evenements ne devant jamais arriver », ou never events. Dans notre hopital, 21 evenements indesirables concernant les heparines ont ete recenses au cours des 3 dernieres annees. La moitie concernait des erreurs de prescription, etape que nous avons cible pour realiser une analyse de risques de type analyse des modes de defaillance, de leurs effets et de leur criticite (AMDEC). Notre objectif est de lister et d’analyser les defaillances du circuit de prescription des heparines, de cibler les etapes les plus risquees afin de trouver des actions d’amelioration. Materiels et methode Un groupe de travail a ete constitue d’un medecin, de pharmaciens, et de membres de l’equipe de gestion des risques (ingenieur qualite et coordonnateur de la gestion des risques). Dix reunions ont ete organisees, permettant la mise en evidence des modes de defaillance (MD) du circuit de prescription des heparines. Afin de coter au cours d’un brainstorming la gravite, la frequence et la detectabilite de ces modes de defaillance, une echelle de hierarchisation des risques a ete etablie. L’indice de criticite (IC) a ete calcule en multipliant ces 3 facteurs. Une matrice de niveaux de risques a ete mise en place afin de reperer les MD les plus a risques. Pour ceux-ci, des mesures correctives ont ete recherchees, et une nouvelle cotation des MD, apres mise en place de ces mesures, a ete realisee. Une echelle de niveaux d’efforts nous a servi pour coter l’effort necessaire a l’installation de ces mesures. Resultats et discussion Vingt-cinq MD ont ete identifies, repartis en 3 processus : l’evaluation initiale et le bilan pre-therapeutique, la prescription et la validation de celle-ci. La prescription representait le processus avec le plus de MD (15). La repartition des IC s’est etalee de 4 a 64. Les MD les plus a risques sont l’absence de lecture critique par l’infirmiere (IC = 64), la validation pharmaceutique non realisee (IC = 60), l’erreur liee a une absence de validation par le senior (IC = 48) et la mauvaise evaluation de la fonction renale (IC = 48). Pour ces modes de defaillance, nous avons cherche des actions correctives : mise en place de la validation controlee, atelier pedagogique pour les infirmieres et formation des internes. Apres application de ces mesures, les IC residuels ont ete estimes respectivement a 48, 36, 32 et 36. Conclusion La prescription est une etape propre aux medecins qu’il est difficile d’harmoniser. La multiplication des supports de prescription et les risques lies a l’informatisation sont des contraintes qu’il faut prendre en compte. Cependant, les leviers de controle de cette prescription se sont reveles defaillants : le pharmacien et l’infirmiere doivent etre davantage sensibilises et impliques dans la prescription des heparines. La presence pharmaceutique dans l’unite de soins lors de la prescription pourrait permettre de securiser davantage cette etape. |
