| Popis: |
Введение. Посттравматические грыжи диафрагмы составляют 10–14% от всех диафрагмальных грыж. Они развиваются вследствие разрывов диафрагмы при закрытой травме живота (60–70% от всех посттравматических диафрагмальных грыж), закрытой травмы груди (20–30%), огнестрельных и колото-резаныхторако-абдоминальных ранениях (5–10%), так же нужно учитывать и возможность ятрогенного повреждения. Грыжевые ворота отличаются вариабельностью размеров (могут достигать 15–18 см) и локализации. Левосторонние диафрагмальные грыжи встречаются в 60–75%, правосторонние в 20–25% всех посттравматических диафрагмальных грыж. Двусторонние повреждения диафрагмы и вовлечение сухожильного центра редки. Они встречаются у 1–1,5% пациентов с повреждениями диафрагмы. В 90–95% случаев из-за разницы давления в плевральной и брюшной полостях происходит пролабация органов брюшной полости в плевральную полость. Так же как и при других грыжах, при посттравматических диафрагмальных грыжах возможно ущемление внутренних органов, что встречается в 30–40 % всех посттравматических диафрагмальных грыж. Приводим пример лечения левосторонней посттравматичекой диафрагмальной грыжи при помощи заплаты для закрытия дефекта диафрагмы BardCrurasoft 11,0 х 8,0 см. Больной А., 45 лет обратился на консультацию в плановом порядке с жалобами на боли в эпигастрии, загрудинные боли, иррадиирующие в спину, тяжесть в эпигастрии, изжогу, горечь во рту, возникающие после приема пищи в течение последних 6 лет. Все это время получал консервативную терапию по поводу ГЭРБ, на фоне которой сохранялся выраженный болевой синдром. Из анамнеза: в 2005 г. непроникающее колото-резанное ранение живота. После чего, неоднократно выполнялась флюорография, при которой никаких патологических изменений органов грудной клетки не выявляли. Был установлен предварительный диагноз грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При рентгеноскопии желудка выявлена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, при ФГДС – гастроэзофагеальный пролапс. Учитывая выраженный болевой синдром, неэффективность консервативной терапии и данные обследования, было принято решение о выполнении планового оперативного лечения. 22.10.2014 г. больной был прооперирован. Лапароскопическое вмешательство выполняли под эндотрахеальным наркозом. Положение больного на операционном столе – лежа на спине с приподнятым на 20–25° головным концом операционного стола и его наклоном на 15–20° влево – для улучшения визуализации левого купола диафрагмы. В брюшную полость были введены 3 троакара. 1-й (10 мм) – в верхней точке Калька, куда был установлен оптический лапароскоп, 2-й (5 мм) – по среднеключичной линии в левом подреберье, 3-й (5 мм) – по переднеаксилярной линии в левом подреберье. При ревизии в области левого купола диафрагмы визуализировалась фиксированная прядь большого сальника, окруженная рубцовыми сращениями, поперечноободочная кишка так же была подтянута к левому куполу диафрагмы, но находилась в брюшной полости. При помощи тракции зажимом прядь большого сальника низведена в брюшную полость, одновременно рассекая спайки. В левом куполе диафрагмы был обнаружен дефект размерами 5 см х 3 см. После низведения пряди большого сальника развился левосторонний пневмоторакс, выполнено дренирование левой плевральной полости по Бюлау.Дефект в диафрагме ушит непрерывным швом при помощи системы V-loc (инструмента для ушивания раны, Covidien, Швейцария). Поверх ушитого дефекта установлена заплата для закрытия дефекта диафрагмы BardCrurasoft размером 11,0 х 8,0 см. При осмотре пищеводного отверстия диафрагмы, последнее соответствует анатомическим размерам, ножки диафрагмы не изменены, что явилось причиной отказа от фундопликации. Операция закончена дренированием брюшной полости, дренаж установлен в левое поддиафрагмальное пространство. На следующий день после операции после контрольной рентгенографии грудной клетки был удален дренаж из плевральной полости. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений, послеоперационный раны зажили первичным натяжением. Больной выписан на 7-е сутки после операции. При контрольном осмотре больного через год – болевой синдром больного не беспокоит, периодически возникает изжога, которая купируется на фоне приема антацидных средств. Несмотря на то, что есть ранние описания посттравматической диафрагмальной грыжи, которым около 400 лет, невзирая на технический прогресс, повреждения диафрагмы остаются в некоторых случаях не диагностированными, что затрудняет выявление посттравматической диафрагмальной грыжи у больных, и как следствие долгий, а порой и безуспешный диагностический поиск. Вывод. Лапароскопия может быть и должна применяться в качестве одного из методов диагностики посттравматических диафрагмальных грыж. Использование композитной сетки с покрытием позволяет улучшить результаты оперативного лечения пациентов с посттравматическми диафрагмальными грыжами. Сведения об авторах: Стрижелецкий В.В., Городской центр инновационных медицинских технологий, Санкт-Петербург; ГБУЗ КО «Городская клиническая больница №2 Святого великомученика Георгия Победоносца», Санкт-Петербург; Макаров С.А., Городской центр инновационных медицинских технологий, Санкт-Петербург; ГБУЗ КО «Городская клиническая больница №2 Святого великомученика Георгия Победоносца», Санкт-Петербург; Спичакова Е.А., Городской центр инновационных медицинских технологий, Санкт-Петербург; ГБУЗ КО «Городская клиническая больница №2 Святого великомученика Георгия Победоносца», Санкт-Петербург; e-mail: 79818343988@yandex.ru |
