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Introduction L’optimisation du remplissage vasculaire au bloc operatoire est un defi quotidien : son exces comme son insuffisance ont des consequences deleteres sur le devenir du patient. Les indices dynamiques de precharge dependance ont montre leur superiorite aux indices statiques pour predire l’efficacite du remplissage vasculaire [1] . Les seuils definis pour ces indices dynamiques ne sont pas identiques selon la position du patient [2] . Ces seuils n’ont jamais ete etudies en position assise. Par ailleurs, l’optimisation de la volemie reduirait l’incidence des embolies gazeuses des patients operes dans cette position. L’objectif de cette etude est de definir les seuils des indices dynamiques de precharge dependance en position assise. Materiel et methodes Cette etude prospective monocentrique repondant aux obligations reglementaires ( NCT02000570 ) inclus des patients majeurs admis pour neurochirurgie en position assise, ne presentant ni contre-indication au monitorage des parametres dynamiques (arythmie cardiaque, insuffisance cardiaque ou respiratoire), ni insuffisance renale, ni pathologie œsophagienne. Chaque patient beneficie d’une anesthesie generale avec induction en decubitus dorsal par propofol, remifentanil, et cisatracrium. La ventilation est reglee en VAC avec un VT a 8 mL/kg de poids predit par la taille, en ZEEP. Chaque patient est equipe d’un catheter arteriel radial, d’une voie veineuse centrale en territoire cave superieur, d’un doppler œsophagien, d’un monitorage hemodynamique comprenant le VPP calcule par le moniteur Philips ® a partir de la pression arterielle invasive, le VVE calcule par le moniteur Vigileo ® a partir de la pression arterielle invasive, et le PVI calcule par le moniteur Masimo ® a partir de la courbe de plethysmographie (capteur au doigt et a l’oreille). Un remplissage systematique de 10 mL/kg d’HEA (Voluven ® ) est realise avant la mise en position assise. Par la suite, le remplissage est laisse a la discretion du praticien et consiste en une expansion volemique de 250 mL d’HEA en 10 minutes. Une reponse positive au remplissage est definie par une augmentation de 15 % du volume d’ejection systolique mesure au doppler œsophagien. Les differents parametres sont recueillis avant et apres une epreuve de remplissage en position assise. Resultats Nous avons inclus 8 patients d’âge median 46,5 ans, d’ASA median 2, 37,5 % d’entre eux etaient consideres repondeurs au remplissage. D’apres nos resultats preliminaires, aucun seuil ne peut etre defini. Le PVI mesure au doigt semble etre le plus discriminant. ( Fig. 1 ). Discussion Les seuils de remplissages sont susceptibles d’etre differents en position assise du fait d’une alteration du retour veineux et d’une repartition differente des fluides intrathoraciques. Il existe de nombreux recouvrements de nos valeurs d’indices entre repondeur et non-repondeur ce qui n’est pas etonnant car la plupart de nos valeurs se situent dans les seuils de la « zone grise ». Il est enfin a noter que seulement 20 % d’entre eux seraient consideres comme repondeurs sur la variation du debit cardiaque obtenu par le Vigileo ® , dont la fiabilite a recemment ete mise en cause. L’inclusion de plus de malades nous permettra de preciser la place de ces indices dynamiques dans la chirurgie en position assise. |
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