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Resume Introduction Les erreurs medicamenteuses (EM) constituent un important probleme de sante publique a cause de la morbidite et du cout financier qu’elles peuvent engendrer. En anesthesie, peu de publications, essentiellement retrospectives, ont evalue l’incidence et l’impact des EM. Nous avons mene une etude prospective dont l’objectif etait de relever et de decrire les EM en anesthesie dans quatre centres hospitaliers universitaires marocains. Patients et methodes Apres accord du comite d’ethique, une etude prospective a ete menee dans neuf hopitaux repartis sur quatre centres hospitaliers universitaires (Rabat, Casablanca, Fes, Marrakech) d’octobre 2009 a juin 2010. Pour la collecte des donnees, un anesthesiste de chaque hopital etait designe par l’investigateur pour assurer le recueil au sein de chaque site. Le type de recueil etait base sur les declarations des praticiens. Les EM ont ete divisees en categories bien distinctes : erreurs de substitution, erreurs d’omission, erreurs de la voie d’administration, les erreurs de doses et de dilution. Les consequences des EM etaient classees en quatre niveaux selon leur degre de severite. Resultats Durant la periode de l’etude, 9199 actes anesthesiques ont ete rapportes soit un taux moyen de reponse de 36 %. L’anesthesie generale etait realisee chez 75 % des operes. Seize cas d’EM ont ete declares (soit une incidence de 1/575, dont 1/405 en milieu pediatrique). Les medicaments impliques etaient varies, domines par les hypnotiques (six cas/16) et les morphiniques (quatre cas/16). L’EM commise etait due principalement a une erreur d’etiquetage (sept cas/16) et a une situation d’inattention (fatigue et stress) dans sept autres cas. Les erreurs de substitution (seringue ou ampoule) etaient les plus frequemment relevees dans notre etude (dix cas/16). Ces EM ont essentiellement ete commises par les praticiens les moins experimentes (14 cas/16). Elles sont survenues aussi bien durant la phase d’induction (sept cas/16) que lors de l’entretien (neuf cas/16) ; au cours d’interventions urgentes (sept cas/16) que celles programmees (neuf cas/16). Aucune erreur n’a ete responsable de deces. Une situation a ete classee grade III de severite (OAP apres administration inappropriee d’adrenaline). Conclusion Au terme de notre etude, nous avons elabore des recommandations, en concertation avec le centre marocain de pharmacovigilance, qui rejoignent celles des societes savantes afin de prevenir la survenue des EM dans notre pratique anesthesique quotidienne. |
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