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Introduction En chirurgie orthopedique majeure, deux doses d’enoxaparine sont disponibles en prevention des evenements thromboemboliques veineux (ETEV) : 30 mg deux fois par jour (30 mg × 2) aux Etats-Unis et au Canada, et 40 mg une fois par jour (40 mg × 1) en Europe. Une seule etude a compare les deux doses directement, mais cette etude manquait de puissance pour apporter une reponse a la question du schema posologique optimal. En l’absence de reponse, toutes les nouvelles molecules en developpement dans cette indication doivent etre comparees aux deux doses d’enoxaparine au cours de deux etudes distinctes. En utilisant le principe des comparaisons indirectes par meta-analyse, nous avons compare les deux doses d’enoxaparine en termes d’efficacite et de securite. Methodes Tous les essais randomises ayant evalue une des deux doses d’enoxaparine en chirurgie orthopedique majeure ont ete recherches. Les bases de donnees Medline, library Cochrane, les registres d’essais cliniques, Google Scholar et les abstracts des congres ont ete consultes. Le critere principal d’efficacite etait la survenue d’un ETEV majeur et le critere de securite etait les hemorragies majeures (definition EMA) en fin de traitement. La premiere etape a consiste a estimer par meta-analyse le risque relatif (RR) enoxaparine 30 mg × 2 versus l’anticoagulant A et enoxaparine 40 mg × 1 versus le meme anticoagulant, et ce pour chaque anticoagulant etudie. Au cours de la seconde etape, par comparaison indirecte selon la methode de Bucher, les RR enoxaparine 30 mg × 2 par rapport a 40 mg × 1 ont ete estimes pour chaque anticoagulant comparateur. Tous les RR enoxaparine 30 mg × 2 versus 40 mg × 1 ont ensuite ete combines par meta-analyse. Nous avons utilise la methode du logarithme des RR base sur un modele a effets fixes, avec ponderation par l’inverse de la variance. Un RR inferieur a 1 signifiait un resultat favorable au schema americain 30 mg × 2. Resultats Au total, 44 etudes ont ete selectionnees evaluant ou se comparant a l’une des deux doses d’enoxaparine soit 56 423 patients. Neuf meta-analyses enoxaparine 30 mg × 2 versus enoxaparine 40 mg × 1 par comparaisons indirectes ont ete realisees avec les anticoagulants suivants : apixaban (4 etudes), dabigatran 150 mg (3 etudes) et 220 mg (4 etudes), rivaroxaban (4 etudes), ximelagatran (4 etudes), fondaparinux (5 etudes), semuloparine (3 etudes), HNF (10 etudes) et placebo ou pas de traitement (7 etudes). Comparee a l’enoxaparine 40 mg × 1, l’enoxaparine 30 mg × 2 etait associee a une reduction significative du risque d’ETEV (RR = 0,53 [0,40–0,69], p Conclusion L’approche meta-analytique par comparaison indirecte a permis de montrer une difference significative entre les deux schemas en termes d’efficacite, favorable a la forte dose, et de securite, favorable a la faible dose, pronant pour un schema posologique qui devrait dependre du risque thrombotique et hemorragique du patient et non du continent. A ce jour, il reste donc legitime de comparer chaque nouvelle molecule par rapport aux deux schemas distincts. |
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