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Objectif Decrire l’epidemiologie des erreurs therapeutiques survenant en Etablissement d’Hebergement pour Personnes Âgees Dependantes (EHPAD). Methodes Etude retrospective monocentrique des cas d’erreurs therapeutiques survenus en EHPAD notifies au Centre Antipoison de Strasbourg entre le 1 er janvier 2013 et le 30 juin 2016. Resultats Sur la periode d’etude, 106 cas d’erreurs therapeutiques ont ete colliges. La repartition temporelle etait stable (environ 30 cas/an). Le sex-ratio H/F etait de 0,43. L’âge moyen etait de 85,75 ans (28 % des patients avaient 90 ans et plus). Dans 45,3 % des cas, l’erreur avait porte sur 2 medicaments differents ou plus. Les medicaments en cause etaient, par ordre de frequence, les neuroleptiques, les benzodiazepines, les cardiotropes, les anticoagulants et les antalgiques. La voie orale etait majoritaire (98 %) : un cas associait 2 voies d’exposition et 9 medicaments differents. Seulement 19 cas (18 %) etaient symptomatiques : parmi ceux-ci, 13 patients presentaient une somnolence, une obnubilation, une confusion et 2 un coma. Quatre patients presentaient une bradycardie et une hypotension arterielle. Si la plupart des cas etaient de gravite nulle ou faible, 2 cas etaient de gravite moderee, un cas de gravite forte. Un patient a ete surveille en reanimation : il s’agissait d’un patient aux antecedents multiples qui est decede des suites de l’administration d’un neuroleptique et d’une benzodiazepine, non presents dans son traitement habituel. Dans tous les cas l’erreur etait averee : il s’agissait dans 96 % des cas d’une erreur d’administration, dans 2,8 % d’une erreur de preparation et dans un cas d’une anomalie dans le suivi therapeutique hopital/EPHAD. L’analyse des erreurs d’administration montre qu’il s’agissait dans 60 % des cas d’une erreur de patient, dans 22,6 % des cas d’une erreur de schema therapeutique. Un cas etait remarquable en raison de l’administration par erreur de 8 medicaments differents par voie orale ainsi qu’une injection d’insuline sous-cutanee. Discussion La bonne gestion du traitement medicamenteux en EHPAD est un enjeu majeur s’agissant de personnes tres âgees, aux pathologies multiples, polymedicamentes [1] . Certaines erreurs comme celle impliquant de l’insuline font partie des « never events » comme definis par l’HAS [2] . Les raisons invoquees pour ces erreurs sont : manque de personnel, distribution des medicaments par une autre personne que celle qui les a prepares, recours frequent a du personnel interimaire, inattention etc. Certaines EHPAD appellent regulierement, d’autres font etat d’un protocole interne avec consignes au soignant d’appeler systematiquement le CAP en cas d’erreur therapeutique la nuit et le week-end. Il est difficile de savoir si les medecins coordonnateurs sont tenus au courant des incidents, si chaque erreur fait l’objet d’une analyse des facteurs favorisant celle-ci et conduisant a proposer des modifications des pratiques professionnelles. Depuis la loi du 02/01/2002, les EHPAD et maisons de retraite ont l’obligation de s’inscrire dans une demarche de qualite des activites et des prestations, avec realisation reguliere d’auto-evaluations et evaluations externes. Plusieurs propositions pourraient limiter les erreurs : la dispensation nominative par les pharmacies a usage interieur (PUI) ou pharmacies d’officine, les cartes blisterisees, le port de bracelet ou de badge individuel… Conclusion La survenue recurrente de ces erreurs, notamment des erreurs de patient, devrait faire proposer une information sur ce sujet aupres des medecins coordonnateurs des EHPAD, pouvant s’integrer dans une demarche qualite concernant le traitement medicamenteux. |
