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RESUME Objectif La presente directive clinique conseille les gynecologues quant au recours au morcellement tissulaire pendant une chirurgie gynecologique. Resultats Le morcellement effectue au cours d'une chirurgie gynecologique peut permettre l'ablation de masses uterines volumineuses, offrant ainsi aux femmes une solution chirurgicale a effraction minimale. Les consequences oncologiques indesirables du morcellement tissulaire devraient etre attenuees par l'amelioration de la selection des patientes, la tenue d'examens preoperatoires et l'adoption de techniques novatrices reduisant au minimum la dispersion tissulaire. Evidence La litterature publiee a ete recuperee au moyen de recherches menees dans PubMed et Medline au printemps 2014 a l'aide d'une terminologie controlee (« leiomyosarcoma », « uterine neoplasm », « uterine myomectomy », « hysterectomy ») et de mots-cles (« leiomyoma », « endometrial cancer », « uterine sarcoma », « leiomyosarcoma », « morcellation »). Les resultats retenus provenaient de revues systematiques, d'essais cliniques randomises, d'essais cliniques controles et d'etudes observationnelles de langue anglaise ou francaise. Aucune restriction de date n'a ete imposee. Les recherches ont ete refaites regulierement, et les resultats ont ete incorpores a la directive clinique jusqu'en juillet 2017. Nous avons egalement tenu compte de la litterature grise (non publiee) trouvee sur les sites Web d'organismes d'evaluation des technologies de la sante et d'autres organismes lies aux technologies de la sante, dans des collections de directives cliniques et dans des registres d'essais cliniques, et obtenue aupres d'associations nationales et internationales de medecins specialistes. Valeurs La qualite des donnees probantes a ete evaluee en fonction des criteres decrits dans le rapport du Groupe d'etude canadien sur les soins de sante preventifs. Avantages, inconvenients et couts Les gynecologues offrent aux femmes une chirurgie a effraction minimale pouvant comprendre le recours a un morcellateur electromecanique pour faciliter le retrait des tissus. Les femmes devraient etre informees que l'utilisation d'un morcellateur en presence de tumeurs uterines (sarcomes, tumeurs endometriales), cervicales ou tubo-ovariennes jusque-la insoupconnees est associee a un risque accru de dissemination. Le morcellement tissulaire devrait etre precede d'une evaluation complete, d'une selection appropriee des patientes et de l'obtention du consentement eclaire de ces dernieres, et devrait etre effectue par des chirurgiens ayant une formation adequate en matiere de pratiques de morcellement tissulaire sures. Declarations sommaires 1Comme les sarcomes uterins sont rares, il est difficile d'evaluer le risque absolu que des sarcomes occultes soient presents au moment d'une chirurgie visant des fibromes uterins. L'estimation du risque va de 1 sur 350 a 1 sur 2 000. Les conseils donnes aux patientes devraient etre adaptes en fonction de leur âge et de leurs autres facteurs de risque (II-2). 2Le morcellement, quelle que soit la methode utilisee, est contre-indique chez les femmes qui presentent une lesion precancereuse ou un cancer avere ou soupconne (III). 3Dans le cadre du processus de consentement eclaire, les patientes chez qui un morcellement est envisage devraient etre conseillees quant aux risques (tumeurs malignes et non malignes), aux avantages et aux solutions de rechange, surtout si elles ont plus de 50 ans (III). 4On peut avoir recours a des solutions de rechange au morcellement non confine pour extraire des tissus au cours d'une chirurgie visant des fibromes uterins; la solution retenue dependra de la voie chirurgicale, du volume de tissus a retirer, de la formation et des competences du chirurgien et des preferences de la patiente. Si les tissus ne peuvent etre retires intacts, aucune methode d'extraction ne peut eliminer le risque de dissemination iatrogene (II-2). 5Les avantages du morcellement confine fait dans un sac d'extraction, en ce qui a notamment trait au taux de survie et a la prevention de la dissemination des tumeurs malignes, n'ont pas ete etablis (II-2). 6Le traitement d'un sarcome uterin insoupconne au moyen d'une chirurgie primaire necessitant la fragmentation de la tumeur (y compris le morcellement) pourrait mener a la propagation intra-abdominale de la tumeur et a l'aggravation du pronostic (II-2). 7Les cliniciens devraient connaitre les complications generales autres que la propagation des cellules cancereuses malignes associees au morcellement (II-3). Recommandations 1Les patientes qui presentent un leiomyome uterin devraient faire l'objet d'une evaluation visant a detecter la presence possible d'une tumeur maligne, en fonction de leurs facteurs de risque et des resultats de l'imagerie preoperatoire, meme si la valeur de cette evaluation est limitee (III-C). 2Si l'indice de suspicion d'un sarcome uterin est eleve avant la chirurgie, l'uterus devrait etre retire intact. Le recours a une myomectomie est deconseille chez les femmes en perimenopause et les femmes menopausees (III-C). 3Il est recommande d'effectuer une biopsie endometriale et une evaluation du col uterin preoperatoires afin d'eviter le morcellement de tumeurs malignes et premalignes potentiellement detectables (II-2A). 4Le morcellement uterin devrait etre evite en presence de syndromes cancereux hereditaires associes a une hausse du risque de tumeurs uterines malignes (III-C). 5Diverses techniques peuvent etre utilisees pour le morcellement uterin; les medecins devraient se servir de techniques qui reduisent au minimum la fragmentation uterine et la propagation intra-abdominale des cellules (III-C). 6Le morcellement uterin est contre-indique en presence d'une neoplasie uterine averee ou soupconnee (II-2A). |
