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Resume Bien que la clozapine reste le medicament de reference de la schizophrenie resistante, de nombreux patients ne sont pas ameliores, ou ne sont ameliores que partiellement, par ce traitement. Une des causes de cette reponse mediocre est d’origine metabolique. Nous rapportons le cas d’un patient fumeur de 30 ans souffrant de schizophrenie, repondant mal aux traitements conventionnels et ne repondant que partiellement a la clozapine. Des dosages du medicament dans le sang ont mis en evidence des taux bas, en dessous de la dose minimale efficace, malgre des posologies elevees. Un probleme d’observance a d’abord ete suspecte, mais des analyses genetiques ont mis en evidence un genotype du cytochrome P450 1A2 conferant une forte inductabilite d’activite de ce cytochrome chez les fumeurs. Chez ces patients, le tabac induit une hyperactivite de ce cytochrome qui degrade trop rapidement la clozapine et diminue les taux seriques du medicament. L’adjonction de faibles doses de fluvoxamine, un antidepresseur inhibant le cytochrome P450 1A2, a permis d’augmenter de maniere spectaculaire la clozapinemie, tout en reduisant la posologie de clozapine. Nous decrivons brievement trois autres cas de patients presentant des taux bas de clozapine malgre des posologies elevees de medicament, la mise en evidence de l’anomalie metabolique par un test metabolique, le test a la cafeine et la normalisation de la clozapinemie par l’adjonction de fluvoxamine. Nous discutons des consequences pratiques qui decoulent de la frequence elevee du polymorphisme a l’origine de l’hyperactivite du cytochrome en presence de tabac. Nous decrivons ensuite une strategie de depistage de ce phenotype chez les patients schizophrenes resistants a la clozapine. Enfin, nous proposons une technique d’introduction de la fluvoxamine pour corriger cette variation interindividuelle de maniere efficace et sure. |
