Incident grave de la chaîne transfusionnelle : un signal sonore annuel

Autor: E. Ducher, B. Le Corvaisier
Rok vydání: 2014
Předmět:
Zdroj: Transfusion Clinique et Biologique. 21:259
ISSN: 1246-7820
DOI: 10.1016/j.tracli.2014.08.052
Popis: Introduction L’incident potentiellement grave de la chaine transfusionnelle presente illustre la cascade toxique d’evenements ayant conduit au stockage de 4 PFC de groupe A issus du depot relais (DR) dans le congelateur d’un depot d’urgence vitale (DUV). L’element declencheur est un signal sonore de rappel de tâche dont l’originalite est d’etre annuelle. L’analyse montrera les defaillances/glissements de procedures associes ainsi que les zones de faiblesses du fonctionnement actuel. Rappel Le DR est dedie aux greffes hepatiques et ne fonctionne que pendant ce temps. Le fonctionnement (mise en stock, delivrance et retour des PSL) est assure par les IADE d’astreinte de greffes, specifiquement formes : formation initiale et recurrence tous les 3 ans. Observation Lors d’un week-end prolonge, une greffe hepatique debute a 19 h 15 et se termine le lendemain a 6 heures. 4 PFC n’ont pas ete utilises et devaient etre retournes immediatement a l’EFS (procedure). Par meconnaissance, l’IADE qui n’a pas participe a une greffe depuis 2 ans differe le retour au lendemain en raison du delai d’attente du transporteur (1 h) et pour ne pas laisser cette tâche a un collegue non-habilite. A 16 h une IADE de SSPI percoit un signal sonore provenant du local du DR : il est emis par le congelateur et correspond a un rappel de tâche (annuel) pour le nettoyage de l’appareil. Demunie, l’agent contacte une collegue en charge du DUV pour obtenir un conseil sur la gestion des PFC et de l’alarme et previent le technicien de garde. Les 4 PFC A sont alors transferes dans le congelateur du DUV (non-respect de la procedure). Ce jour-la le DUV ne sera pas utilise. Conclusion Un exemple d’effet papillon. L’analyse identifiera notamment la maitrise insuffisante de certaines procedures de par la pratique occasionnelle des intervenants (axe d’amelioration). Le defaut d’information/communication est egalement pointe puisque seuls 2 techniciens connaissaient l’origine de l’alarme.
Databáze: OpenAIRE
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