| Popis: |
Este estudo apresenta uma perspectiva sobre investigações de acidentes na indústria de óleo e gás por meio da análise de dezesseis relatórios de investigação de acidentes. Os acidentes foram representados utilizando método AcciMap, onde cada um dos fatorescontribuintes identificados foi traçado em seu nível sociotécnico relacionado ao sistema.Após, os fatores contribuintes foram classificados em categorias genéricas permitindo a abstração dos dados e a análise da distribuição de frequência entre os diferentes níveis. Dos589 fatores contribuintes identificados, 55% aparecem nos níveis operacionais, 37% nos níveis de companhia e 8% nos níveis de regulação e governo. Os resultados indicam que aindependência dos comitês de investigação e os métodos adotados são determinantes para o nível de abordagem sistêmica e de aprendizagem em qualquer investigação. |
