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Introduction Inspiree de la « chambre des erreurs », une unite de reconstitution centralisee (URC) de preparations cytotoxiques a ete dupliquee avec l’insertion d’erreurs estimees a haut risque. L’objectif etait d’evaluer le niveau de formation et de connaissances du personnel affecte a l’URC et du personnel participant aux gardes et astreintes de l’activite. Materiels et methode Un groupe d’experts forme de 2 pharmaciens, 1 preparateur referent et 1 externe a construit une replique de l’URC en 3 parties correspondant a la paillasse de preparation du materiel, l’isolateur et la paillasse de dispensation. Dans cette unite, ont ete inserees 14 erreurs identifiees comme critiques. Un questionnaire anonyme a ete elabore en trois parties : les caracteristiques du participant, les erreurs a trouver, la satisfaction du participant. Les situations etaient selectionnees en fonction de la frequence possible de l’erreur et du risque eleve pour le patient. Elles concernaient des erreurs de lot, de dispositif medical, de stabilite, de dosage, techniques. L’atelier etait ouvert a tout type de personnel quelque soit son niveau d’experience. L’analyse statistique a ete realisee par le groupe d’experts sur l’impact du niveau d’experience et du statut des participants, les erreurs les plus frequentes. Resultats et discussion Un total de 20 personnes (8 pharmaciens, 3 internes, 2 cadres et 7 preparateurs) a participe a l’exercice de simulation. Le taux moyen d’erreurs retrouve etait de 58,6 % (55,7 % pour les pharmaciens, 61,4 % pour les preparateurs). Aucune difference significative na ete retrouvee entre les scores des pharmaciens, des internes en pharmacie et des preparateurs en pharmacie. Les 3 erreurs les plus retrouvees etaient : la presence d’une preparation deja faite ne correspondant pas a la fiche de fabrication en cours (95 %), un solvant inadapte (95 %) et une mauvaise conservation (84 %). Les 3 erreurs les moins trouvees etaient : des conditions de sterilisation du materiel inadaptees (16 %), un surdosage (26 %) et une discordance a la dispensation (32 %). Des erreurs ont ete plus identifiees par les preparateurs : la contamination chimique (75 % versus 36 % pour les pharmaciens) et les conditions de preparation inadaptees (63 % versus 36 %). Les pharmaciens ont ete plus attentifs sur la dispensation (45 % versus 13 % pour les preparateurs). Le taux de satisfaction etait de 95 %, l’atelier repondant en grande partie a leurs attentes. Conclusion Il s’agit du premier atelier de simulation de ce type organise au sein de la pharmacie de notre hopital. Le nombre de participants ainsi que leur satisfaction sont de bons indicateurs de la reussite de notre atelier. La simulation des erreurs dans une URC a surtout mis en evidence l’importance de la formation initiale mais aussi continue. |
