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Resume L’interet de sante publique des medicaments (ISP) est un critere d’evaluation recent (decret d’octobre 1999) et specifiquement francais qui, faute d’elements disponibles au moment de son appreciation, reste a ce jour souvent incompletement documente dans les dossiers de transparence. En effet, lors de la demande de premiere inscription d’un medicament sur la liste des specialites remboursables, les donnees cliniques dont on dispose sont en general les seules contenues dans le dossier d’enregistrement. Ces donnees sont issues d’un programme de developpement desormais global, construit bien longtemps avant le depot du dossier d’inscription au remboursement, qui ne prevoit pas de facon systematique de renseigner les donnees necessaires a l’evaluation de l’ISP. On comprend donc la difficulte d’anticipation et de documentation de ce critere recent et hexagonal. En France, l’ISP est a la fois l’un des criteres d’admission au remboursement des medicaments et un element de pilotage d’une politique de sante nationale. Son evaluation permet par ailleurs d’identifier les besoins et les objectifs des etudes post-inscription qui font l’objet d’une clause conventionnelle lors du passage au Comite Economique des Produits de Sante (CEPS). Situee en aval de l’evaluation de l’autorisation de mise sur le marche (AMM), l’evaluation du critere ISP lui fait suite et la complete. Pour comprendre comment anticiper l’evaluation de l’ISP des medicaments, il faut prendre en compte ce qui le distingue de l’etape prealable de l’AMM. Tandis que l’evaluation en vue de l’AMM cherche a determiner si le medicament est potentiellement utile dans une indication donnee, l’evaluation de l’ISP cherche a quantifier l’importance du service que ce medicament peut rendre a une population donnee, compte tenu des meilleurs traitements disponibles dans cette population. Alors que l’AMMest octroyee au vu des donnees de l’enregistrement qui renseignent sur le benefice clinique du medicament dans une population limitee qui est celle des essais et dans des conditions d’un essai therapeutique, l’ISP s’interroge sur l’effet de ce medicament a l’echelle d’une population generale, dans la vie reelle. Les composantes de l’ISP d’un medicament pour lequel une premiere inscription est sollicitee sont la reponse attendue de ce medicament pour couvrir un besoin de sante publique, son impact attendu sur l’etat de sante de la population et eventuellement sur le systeme de sante. L’impact d’un medicament sur la sante d’une population doit etre mesure sur des criteres de sante publique qui peuvent etre selon les cas des criteres de morbi-mortalite et/ou de qualite de vie. Or, peu de medicaments comprennent d’emblee dans leur dossier d’enregistrement des donnees portant sur ces criteres et l’on ne connait pas toujours suffisamment la valeur predictive des criteres intermediaires utilises dans les essais pour permettre de quantifier le benefice attendu sur ces dits criteres. De plus, il est rare de disposer de donnees permettant de quantifier l’effet du medicament selon les differentes caracteristiques de la population cible. Enfin, il est frequent de ne pas disposer au moment de l’evaluation de donnees epidemiologiques precises de la population francaise correspondant a l’indication du medicament. Dans ces conditions, il est ainsi difficile d’estimer le nombre attendu d’evenements evites grâce a la mise a disposition d’un medicament. Pour mieux documenter l’ISP, les membres de la table ronde ont suggere : (i) d’adapter le plan de developpement clinique en particulier en integrant, parmi les criteres de jugement des essais, des criteres pertinents en termes de sante publique et en veillant a une heterogeneite suffisante des populations incluses dans les essais ; et (ii) de chercher a recueillir suffisamment tot des donnees epidemiologiques nationales fiables ainsi que les elements necessaires a l’estimation de la transposabilite des donnees des essais a la population cible francaise (capacite a reperer les patients a traiter, adaptation du systeme de sante. . . ). Concernant les donnees epidemiologiques, les membres de la table ronde ont considere que les besoins etaient diversement couverts selon les pathologies. Pour repondre aux besoins d’estimation des populations cibles des medicaments dans des indications precises, ils ont suggere de recourir autant que de besoin a des etudes ad hoc . Par ailleurs, les etudes epidemiologiques a visee de marche, sous reserve d’une methodologie acceptable ne devraient pas etre rejetees systematiquement et meriteraient d’etre presentees. Pour pouvoir estimer la taille de l’impact theorique attendu d’un medicament en population, les membres de la table ronde ont souligne la necessite de disposer de resultats d’etudes ayant des criteres adaptes a ces objectifs. Dans un premier temps, ils ont suggere de realiser un travail consensuel de definition des criteres par pathologie. D’une discussion sur la representativite des populations, il est ressorti qu’il serait souhaitable mais illusoire d’inclure dans les essais une population parfaitement representative de la population a traiter. L’effet du medicament doit donc etre modelise (modele d’effet) pour pouvoir etre estime pour l’ensemble de la population. Or, pour pouvoir disposer d’un modele d’effet fiable, il faut que la population incluse soit suffisamment heterogene, d’ou la demande d’influer sur l’heterogeneite des populations lors de la decision methodologique des essais. Lorsque le critere evalue au cours du developpement ne correspond pas au critere d’ISP, la seule facon d’estimer le nombre d’evenements correspondant au critere d’ISP est de recourir la encore a la modelisation, celle-ci n’etant toutefois possible que lorsque la litterature scientifique a etabli un lien fiable entre les deux criteres. Dans ce cas, c’est ce nouveau modele qui devrait etre applique a une population francaise cible pour estimer l’effet attendu. En conclusion, les possibilites d’estimer l’impact attendu des medicaments sur la sante d’une population donnee sont actuellement limitees. Ces limites paraissent d’autant plus regrettables qu’une telle estimation est possible et realiste sans necessiter le bouleversement des plans de developpement. Les suggestions generales de modifications des plans de developpement proposees par les membres de la table ronde ont paru d’autant plus recevables que les ajouts demandes ne devraient pas beneficier seulement a la France mais a toutes les autorites de sante des pays qui souhaiteraient estimer l’impact attendu d’un medicament sur leur territoire. Anticiper les besoins en termes de complements de donnees cliniques, epidemiologiques et de donnees permettant de juger de la transposabilite des resultats des essais a la pratique clinique est une condition sine qua non a l’amelioration des possibilites d’estimation de l’ISP. L’anticipation de ces besoins devrait etre effectuee suffisamment tot par les entreprises pharmaceutiques qui devraient beneficier d’une concertation avec les autorites de sante et avec les responsables de la politique de sante publique francais. Par ailleurs, en raison de sa vocation universelle il a ete propose que les demarches et publications necessaires soient entreprises afin que le critere ISP soit reconnu au niveau europeen. |
