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Resumen Antecedentes y objetivos Los sistemas de notificacion de incidentes (SNI) se consideran una herramienta que facilita el aprendizaje y la cultura de seguridad. Utilizando la experiencia adquirida con SENSAR, evaluamos la viabilidad y la actividad de un grupo multidisciplinar analizador de incidentes en el paciente quirurgico notificados a un sistema general comunitario, el del Observatorio para la Seguridad del Paciente (OSP). Material y metodo Estudio observacional descriptivo transversal planificado a 2 anos. Previa formacion en el analisis, se crea un grupo multidisciplinar en cuanto a especialidades y categorias profesionales, que analizarian los incidentes en el paciente quirurgico notificados al OSP. Se clasifican los incidentes y se analizan sus circunstancias. Resultados Entre los meses de marzo de 2015 y 2017 se notificaron 95 incidentes (4 por no profesionales). Los facultativos notificaron mas que la enfermeria, 54 (56,8%) vs. 37 (38,9%). La unidad que mas notifico fue Anestesia con 46 (48,4%) (p = 0,025). Los tipos de incidentes se relacionaron principalmente con el procedimiento asistencial (30,5%); el momento, con el preoperatorio (42,1%) y el lugar, con el area quirurgica (48,4%), detectandose diferencias significativas en funcion de la filiacion del notificante (p = 0,03). No dano, o morbilidad menor, presentaron el 88% de los incidentes. Se identificaron errores en el 79%. El analisis de los incidentes dirigio las medidas a tomar. Conclusiones La actividad que mantuvo el grupo multidisciplinar de analisis durante el periodo de estudio propicio el conocimiento del sistema entre los profesionales y permitio identificar elementos de mejora en el Bloque Quirurgico a diferentes niveles. |
