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Introduction Le recepteur a la ryanodine (RyR) [1] est associe a un canal calcium-depend localise au niveau de la membrane du reticulum sarcoplasmique des cellules musculaires. Il represente un element majeur du relargage du calcium dans la cellule permettant le couple contraction–excitation. Il existe trois isoformes de RyR dont RyR1 qui est retrouve majoritairement dans les cellules musculaires squelettiques. Une mutation du gene RYR1 est responsable d’un trouble de l’homeostasie du calcium dans la cellule musculaire et peut etre a l’origine de pathologies neuromusculaire telles que les myopathies congenitales et l’hyperthermie maligne. Observation Nous rapportons le cas d’un patient de 46 ans a l’antecedent personnel de rhumatisme psoriasique traite par methotrexate, adresse en consultation de medecine interne devant des episodes de rhabdomyolyse, contexte de myalgies notamment apres un effort chez un sportif de haut niveau (cyclisme). Crise inaugurale de myalgies en aout 2017 suivi de crises ulterieures quasi mensuelles. L’atteinte quadricipitale est constante, parfois accompagnee de pygalgies et de douleurs des ischiojambiers. La douleur est intense et declenchee quelques secondes apres le debut de l’effort, imposant l’arret, a type de brulure s’etendant « comme un liquide », sans position antalgique. Les crises sont suivies de myalgies pendant 8 a 15 jours, d’intensite decroissante. Un bilan realise en ville retrouve une rhabdomyolyse a pres de 25 000 CPK sans insuffisance renale aigue. L’examen clinique realise en dehors des crises ne mettent pas en evidence d’anomalie particuliere notamment sur le plan musculaire a savoir l’absence de fonte musculaire, de fasciculation, de douleurs a la pression musculaire, de signe inflammatoire local. Le patient ayant lui-meme bien etudie le probleme, objective des myalgies le lendemain soit d’une prise d’alcool et pouvant durer 15 jours, l’arret de cette consommation normalise le bilan, soit le lendemain d’un bain chaud (hammam par exemple). Une IRM musculaire des cuisses realisee ne decrit pas d’anomalie particuliere. Une epreuve d’effort est realisee qui s’avere maximale avec une bonne adaptation respiratoire et cardiovasculaire, des echanges gazeux respiratoires normaux, et sur le plan metabolique, pas d’argument pour une glycogenose musculaire ou pour une myopathie mitochondriale. Un profil des acylcarnitines ne montre pas d’anomalie caracteristique. La maladie de McArdle est ecartee devant l’absence d’anomalie des sequences codantes du gene PYGM. Il est alors demande une analyse par sequencage cible des genes impliques dans les rhabdomyolyses et deficits de la beta-oxydation dont les resultats nous parviennent 2 ans plus tard, et mettent en evidence un variant pathogene a l’etat heterozygote dans l’exon 52 du gene RYR1 et confirme la canalopathie. Une recherche genetique realisee chez les parents permet de mettre en evidence le meme variant pathologique chez la mere, non retrouve chez le pere. Discussion La mutation du gene RYR1 est typiquement decrite dans les pathologies neuromusculaires telles que l’hyperthermie maligne ou les myopathies congenitales avec une clinique grave ou handicapante [2] . On peut retrouver cependant cette canalopathie devant un tableau clinique plus insidieux associant des myalgies et une rhabdomyolyse lors de l’effort, d’une consommation d’alcool ou bien d’une exposition a la chaleur [3] . Dans notre cas, la symptomatologie decrite par le patient est typique de celle decrite dans la litterature et a contribue a realiser directement la recherche genetique sans realisation de biopsie musculaire. On observe cependant un temps de latence a la confirmation diagnostique de 2 ans. Conclusion Lorsqu’un bilan exhaustif de myalgie avec rhabdomyolyse est peu contributif, une recherche genetique peut alors s’averer utile bien que le temps de latence dans le rendu des resultats peut s’averer long. L’interrogatoire est cependant un element majeur orientant le diagnostic et se doit donc d’etre minutieux, pouvant passer outre une eventuelle biopsie qui reste un examen invasif. On peut imaginer qu’avec l’evolution recente des sequencages du genome, le delai de rendu des resultats d’analyse genetique soit moindre. |
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