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Objetivo Comparar un metodo de ajuste de la dosis del tratamiento en asma cronica basado en la determinacion de la fraccion espirada de oxido nitrico (FeNO) con un metodo de control basado en algoritmo clinico extraido de la guia GINA-2002. Diseno Ensayo clinico, simple, ciego, controlado con placebo, aleatorizado. Hipotesis nula: sin diferencias entre metodos de control respecto a frecuencia de exacerbaciones de asma. Se calcula, sobre estudios previos, una muestra de 42 pacientes por grupo para evidenciar una reduccion en exacerbaciones del 60%. Emplazamiento Asmaticos controlados en atencion primaria en Nueva Zelanda. Poblacion de estudio Se compone de 110 pacientes con asma cronica tratados con corticoides inhalados al menos 6 meses y sin cambios en la dosis en 6 semanas previas, se aleatoriza a 97, y acaban 44 de 48 en el grupo FeNO y 45 de 49 en el grupo de control. Se excluye a pacientes fumadores (> 10 paquetes/ano) y tratados con corticoides orales e ingreso hospitalario en los 12 y 6 meses previos, respectivamente. Intervencion Tras un periodo de lavado de 2 semanas, se cambia a fluticasona en cartucho presurizado via camara espaciadora. Fase 1: se titula dosis a partir de 500 a 750 μg/dia con descensos cada 4 semanas hasta placebo o incrementos hasta 1.000 μg/dia. Dosis optima: alcanzar FeNO menor de 15 ppb (partes por millon) o asma clinicamente controlada. Fase 2: seguimiento durante 12 meses con visitas bimensuales, sin poder bajar la dosis alcanzada en fase 1 y se la aumenta segun protocolo. Medicion del resultado Frecuencia de exacerbaciones de asma (variable principal) y dosis media de corticoides. Se mide la FeNO con puntos de corte de 15 ppb a un flujo de 250 ml/s equivalentes a 35 ppb con flujo de 50 ml/s. Se utiliza un diario para registro de sintomas, uso de broncodilatadores, flujo espiratorio maximo (FEM) y uso de corticoides orales. Resultados principales En el grupo FeNO hubo 0,49 exacerbaciones/paciente/ano (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,20-0,78) frente a 0,90 en el grupo control (IC del 95%, 0,31-1,49; NS), con reduccion del 45,6% a favor de FeNO (IC del 95%, –78,6 a 54,5; NS). En la fase 2 no hubo diferencias estadisticamente significativas en la tasa de despertares nocturnos, uso de broncodilatadores, dias libres de sintomas o ciclos con corticoides orales. La dosis de fluticasona al final de la fase 1 fue de 292 μg/dia en el grupo FeNo (IC del 95%, 188-396) frente a 567 μg/dia en el grupo control (IC del 95%, 443- 691; p = 0,003). Al final de la fase 2, la dosis de fluticasona fue de 370 μg/dia en el grupo FeNO (IC del 95%, 263-477) y de 641 μg/dia en el grupo control (IC del 95%, 526-756; p = 0,003); la diferencia de medias entre los 2 grupos fue de 270 μg/dia (IC del 95%, 112-430). No hubo diferencias en la medicion de esputo inducido al final del estudio: 1,1 (IC del 95%, 0,7-1,8) frente a 1,2 (IC del 95%, 0,7-2) ni en las determinaciones finales de FeNO: 8,6 ppb (IC del 95%, 7,5-9,9) frente a 7,6 ppb (IC del 95%, 6,4-9,1). Conclusion El uso de un protocolo basado en la determinacion de FeNO es similar al uso de un algoritmo clinico para reducir el numero de exacerbaciones de asma, y permite usar una menor dosis de corticoide inhalado. |
