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Neben der tagliche Patientenversorgung mus der klinisch tatige Arzt unverhaltnismasig viel Zeit aufbringen, um den gestiegenen Dokumentationsaufwand zu bewaltigen, ohne dass ihm hierbei adaquate Hilfsmittel zur Verfugung stehen. Ziel war es, eine Verbesserung der Dokumentation in Hinblick auf die Einbindung von Leitlinien in den klinischem Arbeitsablauf, Qualitatssicherung, Forensik und nicht zuletzt den Leistungsnachweis gegenuber den Kostentragern unter dem Aspekt der bevorstehenden DRG-Einfuhrung durch Optimierung von Klinikablaufen unter Einbindung moderner EDV zu erreichen. Methodik: Die bekannten klinischen Dokumentationsablaufe wurden nach Schulung EDV-versierter arztlicher Mitarbeiter in 3 Segmente gegliedert: Aufnahme-/ Entlassungsdokumentation, Verlaufsdokumentation und Codierung von Interventionen. Am Anfang stand eine deskriptive Erfassung und IST-Analyse von Arbeitsablaufen mit der zum damaligen Zeitpunkt in unserer neu errichteten Klinik zur Verfugugn stehenden kommerziellen Soft- und Hardware. Danach wurde in Zusammenarbeit mit dem Medizin-Controlling die Software auf klinikinterne Spezifika (Spektrum der Tracerdiagnosen) angepast. Hauptzielkriterium war die Vereinheitlichung der Diagnose- und Prozedurenschlussel, Nebenzielkriterium die benotigte Dokumentationszeit. Ergebnisse: Wir fanden qualitative und quantitative Dokumentationslucken v.a. bei DRG-relevanten Nebendiagnosen (z.B. Diabetes mellitus mit Komplikationen) und nichtoperativen Interventionen (z.B. zentralvenose Zugange). Durch Entwicklung spezieller, auf unser Patientenspektrum angepasster ICD/OPS-Registerkarten, die uber Windowsoberflache und einfache drag/ drop-Menus abgerufen werden konnen, konnte innerhalb eines Jahres die Transparenz des Leistungsspektrums durch einheitliche Codierung deutlich erhoht werden. Dies wurde durch so einfache Instrumente wie die Wahl eines arztlichen Dokumentationsbeaufragten pro Station und die sofortige Weiterleitung von Entlassungsprotokollen per Mausklick an die Rechnungsabteilung ohne Zwischenausdruck unterstutzt. Die Internet-Vernetzung des Dokumentationssystems erlaubt zudem den Zugriff auf Online-Sekundarquellen (z.B. Cochrane-Libary) und erganzt die reine Dokumentation um beste Evidenz. Zusammenfassungg: Der zunehmende Dokumentationsaufwand im Krankenhaus kann durch die Erkennung von Schwachstellen bestehender Arbeitsablaufe, die optimale Nutzung vorhandener Ressourcen in Kombination mit der Einfuhrung neuer EDV-gestutzter Hilfsmittel verringert werden. |
