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Resume Propos Le diagnostic des fievres prolongees inexpliquees est un defi majeur pour l’interniste, illustre par le taux d’echecs actuel qui depasse 30 %, malgre les progres de la technologie medicale. De nombreuses cles diagnostiques sont disponibles dans les donnees cliniques et biologiques standard, dont une meilleure exploitation pourrait ameliorer le score diagnostique. Points forts L’intuition et la methode hypotheticodeductive qui sont les deux strategies cliniques les plus utilisees, sont perfectibles. Les prerequis sont d’aimer le jeu de la clinique, d’avoir une experience etendue au lit du malade, d’avoir confiance dans sa propre expertise de la semiologie, de faire un large emprunt aux heuristiques et d’appliquer avec discernement le principe du rasoir d’Occam. Les habitudes de prescription des tests biologiques doivent etre revisees : les tests serologiques et immunologiques ont un interet limite ; les tests biologiques standard recelent de nombreuses cles insuffisamment exploitees comme la valeur d’une thrombopenie dans un contexte inflammatoire, du comptage systematique des cellules hyperbasophiles, des grands lymphocytes granuleux, la valeur d’une eosinopenie, d’un taux de LDH tres eleve… L’imagerie doit faire appel en premier lieu au scanner corps entier, precede par une radiographie pulmonaire et une echographie abdominale ; le choix ulterieur depend des objectifs : scintigraphie aux leucocytes marques en cas de presomption de suppuration profonde ; 18-FDG PET scan en cas de recherche d’inflammation dans les tissus, les ganglions ou les arteres ; enfin la recherche du meilleur site a biopsier qui permet d’etablir le diagnostic dans 25 a 30 % des cas doit etre precoce, guidee par les donnees cliniques, biologiques et radiologiques. Conclusion La strategie et les techniques diagnostiques des fievres prolongees inexpliquees doivent reposer sur la recherche de cles diagnostiques ; l’experience, l’entrainement repete au lit du malade sont des prealables essentiels ; les examens de laboratoire recelent de nombreuses cles necessitant une exploitation plus approfondie ; le choix de l’imagerie depend des objectifs ; la recherche precoce du meilleur site a biopsier est essentielle. |
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