| Popis: |
En 2015, l’unite de securite transfusionnelle et d’hemovigilance (USTH) du CHU de Bordeaux a recense et analyse 12 transfusions inappropriees : 6 transfusions de produits perimes, 4 transfusions destinees a un autre patient, une transfusion ne repondant pas aux qualifications prescrites et une transfusion par exces sur un resultat d’Hb errone (Hemocue © ). En 2013 et 2014, la prevalence etait moindre, avec respectivement 5 et 8 transfusions inappropriees. La recrudescence de ces evenements, couplee a la note de l’ANSM du 22 mai 2015 relative a 3 cas de transfusions ABO incompatibles, a conduit l’USTH a dresser un bilan des analyses de ces dysfonctionnements. Les defaillances sont principalement : des erreurs dans la gestion de l’identite patient (4), des defaillances des procedures de controle pre-tranfusionnels (5), des prescriptions inadaptees [non fractionnees (4) ou sur un resultat d’Hemocue errone (1) et des anomalies lors de la delivrance (4)]. Les causes profondes sont principalement la perte de la notion de risque (soin quotidien) et des defauts d’organisation et de communication, associees a divers facteurs favorisants : interruptions/partages de tâches, defauts d’ergonomie, homonymie, surcharge de travail, transfert de patient… L’urgence clinique n’a ete un facteur favorisant que dans 2 cas. Les lecons a tirer sont : – la necessite de rappeler les fondamentaux et l’importance des verifications ultimes en pointant les risques du processus transfusionnel (multiples intervenants, facteurs humains…) ; – la verification des concordances d’identite est une vulnerabilite majeure du processus ; – la delivrance fractionnee est a privilegier autant que possible ; – le respect des bonnes pratiques d’utilisation de l’Hemocue © conditionne sa place dans la decision transfusionnelle. Ce bilan a fait l’objet d’une sensibilisation des IDE referents en hemovigilance et a ete presente lors de la XX e Journee regionale de securite transfusionnelle et d’hemovigilance. |
Full Text from ScienceDirect