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Objectifs La diminution de l’ischemie globale du rein au cours de la nephrectomie partielle (NP) est un des challenges techniques de cette intervention. Le clampage supraselectif est une des methodes pour y parvenir. L’objectif de cette video etait d’illustrer une demarche d’evaluation de notre pratique par l’analyse de l’imagerie preoperatoire, au benefice d’une amelioration de la technique de clampage. Methodes Nous avons analyse, a posteriori, un cas de double NP laparoscopique robot-assistee gauche. Les etapes cles de l’intervention, realisee avec le robot chirurgical Da-Vinci (Intuitive Surgical) a l’aide de 3 bras operateurs et 2 trocarts de 5 mm et 10 mm pour l’aide operatoire, sont presentees. Des reconstructions 3D de la phase arterielle du scanner preoperatoire ont ete obtenues a l’aide du logiciel en acces libre et gratuit OsiriX v5.8.5 32-bit (plateforme MacOSX). La possibilite d’amelioration de la technique de clampage a alors secondairement ete discutee. Les donnees cliniques associees au cas presente sont issues de la base de donnees UroCCR et y ont ete collectees apres consentement. Resultats Le patient, âge de 48 ans, presentait 2 lesions renales gauches. La premiere, mediorenale, endophytique et hilaire, de 4,2 cm etait de complexite elevee (RENAL-11ah, PADUA-13a). La deuxieme, polaire superieure et posterieure, partiellement exophytique et mesurant 1,2 cm etait de complexite faible (RENAL-5p, PADUA-7p). La vascularisation arterielle du rein etait assuree par 2 arteres : principale et polaire inferieure. La dissection des pedicules vasculaires a ete realisee jusqu’en intra-hilaire. Le rein a ete completement mobilise pour acceder a la lesion posterieure. Les tumorectomies des lesions hilaire puis posterieure ont respectivement ete realisees sous clampage de 24 minutes du tronc de l’artere principale puis sans clampage. Les reconstructions 3D-TDM, comparees aux images operatoires, permettaient d’envisager un clampage plus selectif de branches arterielles de 4 e ordre lors de la tumorectomie de la lesion hilaire. Conclusion L’analyse du scanner preoperatoire par le chirurgien lui-meme, a l’aide d’un logiciel gratuit et en libre acces, pourrait permettre d’ameliorer la selectivite du clampage arteriel lors de la NP. |
