Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia tricúspide tardia tras cirugía mitral previa: identificación de factores de riesgo de morbimortalidad perioperatoria. utilidad de la valoracion prequirúrgica con resonancia magnetica nuclear

Autor: Pérez Guillén, Manuel
Přispěvatelé: Montero Argudo, José Anastasio, Martínez Dolz, Luis Vicente, Departament de Cirurgia
Jazyk: Spanish; Castilian
Rok vydání: 2022
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Zdroj: RODERIC. Repositorio Institucional de la Universitat de Valéncia
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Popis: Introducción. La insuficiencia tricúspide (IT) tardía, tras la corrección previa de lesiones valvulares izquierdas, ha presentado históricamente una elevada mortalidad quirúrgica que varia, según publicaciones, entre el 14.6% y el 32%. En el inicio de la cirugía valvular apenas se realizaban reparaciones tricúspides concomitantes por la creencia generalizada de que esta IT mejoraba al corregir las lesiones valvulares izquierdas. Estudios posteriores han demostrado que, hasta en el 50% de estos pacientes a los que no se les realizaba ningún procedimiento sobre la válvula tricúspide (TRC), su IT residual progresaba hacia una IT moderada-severa. Debido a los malos resultados postoperatorios en este grupo de pacientes, y sabiendo que asociar una reparación tricúspide en el momento de la cirugía mitral, no añade un incremento significativo a la morbimortalidad perioperatoria, las ultimas guías de valvulopatías de las sociedades Europa de cardiología y cirugía cardiotorácica (ESC/EACTS) recomiendan una actitud más agresiva con la corrección de la IT durante la cirugía mitral (clase de indicación tipo I). En cambio, cuando un paciente presenta una IT severa tras haber sido intervenido hace años de su valvulopatía izquierda, la decisión de cuándo es el momento óptimo para indicar la cirugía no está tan clara. Esto es debido a que no encontramos en las guías ningún punto de corte en lo referente a tamaño y/o función VD que puedan servirnos para indicar o no la cirugía de reoperación TRC y eso, en parte es debido, a que las guías sobre cirugía TRC de la ESC/EACTS se basan en estudios retrospectivos, de tamaños muestrales pequeños o en consenso de expertos, pero no existen grandes estudios, series prospectivas o randomizados. Entre todas las técnicas de las que disponemos en la actualidad, la resonancia magnética nuclear (RMN) se ha erigido como la técnica gold standard para la medición de la función y geometría del VD y, por consiguiente, su aplicación diagnóstica a la hora de la valoración preoperatoria de estos pacientes con IT tardía tras cirugía mitral podría establecer grupos de riesgo con implicaciones en el manejo terapéutico de los mismos. Objetivos. El objetivo principal del diseño de este trabajo de tesis doctoral ha sido, por una parte, la descripción y análisis de nuestra serie quirúrgica en los pacientes intervenidos de una IT funcional tardía entre los años 2011 y 2018. Y, por otra parte, el análisis comparativo entre el grupo de supervivientes y el de éxitus con el fin de establecer factores de riesgo de mortalidad quirúrgica en base a las variables clínicas y de exploraciones complementarias preoperatorias, haciendo sobretodo hincapié en los resultados de los datos obtenidos en la RMN. También dentro de este objetivo principal, se han buscado factores de riesgo asociados a una mayor tasa del evento combinado (EC) “exitus + bajo gasto cardiaco postoperatorio” como reflejo de una insuficiencia ventricular derecha postquirúrgica que requiriera algún tipo de asistencia ventricular (BCIAO, ECMO…) o necesidad de incremento de drogas inotrópicas como consecuencia de un bajo gasto cardiaco postoperatorio. Como objetivos secundarios se analizaron las diferencias evolutivas entre el grupo de pacientes reintervenidos exclusivamente de su patología tricúspide y aquellos a los que se les realizó además otro tipo de procedimiento concomitante y, entre el tipo de actuación sobre la válvula tricúspide (reparación o sustitución) y la aparición de eventos adversos (fallecimiento y/o necesidad de asistencia ventricular por insuficiencia ventricular derecha). Material y Métodos. El estudio que se ha llevado a cabo es de tipo observacional, prospectivo y seleccionando los pacientes de manera consecutiva conforme los pacientes habían sido intervenidos siempre que cumplieran los criterios de inclusión y ninguno de exclusión. La población de estudio de este trabajo consiste en 65 pacientes intervenidos consecutivamente en nuestro servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia entre los años 2011 y 2018. Para la recogida de las variables, y el posterior análisis estadístico de las mismas, se utilizó el programa estadístico SPSS v.20 (SPSS Inc. Chicago, IL, EEUU). Se definió un nivel de p 133 ml/m2 se asoció con un OR de 8.6 para mortalidad quirúrgica. En el análisis multivariado, además del VTDVDI, surgieron como factores de riesgo independiente para mortalidad quirúrgica la edad (OR 4.4 x 10 años), un FGe < 60ml/m2/min (OR 4.5) y el TAPSE (OR 1.4). La supervivencia media estimada fue de 71,3  6 meses y al realizar una regresión de Cox para analizar los factores de riesgo para mortalidad tardía encontramos la edadx10años (HR 5.4, IC 95%, 1.05 – 1.19, p=0.009), la presencia de una HTP preoperatoria (HR 2.6, IC 95%, 1.18 – 5.84, p=0.009) y, nuevamente un volumen telediastólico indexado por RMN > 133 ml/m2 (HR 9.6, IC 95% 1.76 - 53.18, p=0.017) como factores de riesgo independientes con significación estadística. La supervivencia a medio plazo también se vio afectada en los pacientes sometidos a cirugía con ventrículos derechos excesivamente remodelados. Aquellos pacientes con un VTDVDI > 133ml/m2 presentaron una supervivencia media inferior, unos 45.63  8.2 meses, que aquellos con un VTDVDI < 133 ml/m2, 91.1 meses  6 meses (Log Rank 130 ml/m2 (OR 16, IC 95% 1.31-1.45, p=0.002) fueron los factores predictores de la aparición del EC en nuestra serie. El remodelado del VD evaluado con una RMN preoperatoria también fue el mejor predictor independiente para el evento combinado (exitus + síndrome de bajo gasto cardiaco postoperatorio). En este caso un VTDVDI > 130 ml/m2 fue factor de riesgo independiente en el estudio multivariado (OR 16) para el desarrollo del EC. Aunque no fue significativo estadísticamente, si que existió una mayor mortalidad quirúrgica (33.3% vs 18.4%) en los pacientes sometidos a sustitución valvular tricúspide. La supervivencia media estimada de los pacientes en los que se realizó una sustitución valvular fue claramente menor (54.4  8.6 meses) a la de aquellos con plastia tricúspide (79.3  7.2 meses), y aunque no alcanzó la significación estadística, se aproximó bastante (Log Rank =0.07). Ni el tipo de abordaje, ni cirugía concomitante, ni el tipo de procedimiento realizado sobre la TRC (sustitución vs reparación) aparecieron en nuestra serie, de forma estadísticamente significativa, como factores asociados a un incremento de la mortalidad quirúrgica ni de aparición del EC. Conclusiones. El remodelado del VD evaluado por RMN fue el mejor predictor independiente de mortalidad quirúrgica, aparición de EC o de peor evolución a medio plazo, en pacientes con IT severa tardía tras cirugía previa y que son remitidos a cirugía. Es importante establecer, en base a estos datos, el momento preciso en que se debería indicar la intervención quirúrgica en estos pacientes para evitar un exceso de mortalidad quirúrgica, la aparición de EC o la mala evolución a largo plazo.
Databáze: OpenAIRE
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