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INTRODUZIONE Il bandaggio indiretto tramite mascherine di trasferimento è una metodica operativa che permette, una volta appresa e standardizzata, di ridurre il tempo di permanenza alla poltrona del paziente, di ottenere un posizionamento dei brackets più preciso ed una ridotta quantità di eccessi di composito intorno agli stessi rispetto alla metodica di posizionamento manuale diretto. La riduzione dei tempi di trattamento alla poltrona non riguarda solamente il posizionamento iniziale dell'apparecchiatura, ma perdura durante tutta la terapia in quanto più è preciso il posizionamento dei brackets, meno pieghe di compenso devono essere inserite nell'arco durante la fase di rifinitura dell'occlusione o, in alternativa, meno frequente è la necessità di riposizionare un bracket malposto1,2. Questa tecnica è inoltre meno operatore-sensibile e quindi permette, specialmente agli ortodontisti meno esperti, di ottenere risultati altrimenti difficilmente raggiungibili. Diverse tecniche di bandaggio indiretto sono state proposte nel corso degli anni, variando sia il tipo di mascherina di trasferimento impiegata, che può essere in singoli jigs o in arcata completa, sia il materiale adoperato, quale ad esempio resina acrilica, silicone, materiale termo stampato o una combinazione di due o più di questi materiali, sia infine il tipo di preparazione della base del bracket, che può essere o meno personalizzata tramite una resina auto o foto polimerizzabile3,4. I brackets sono solitamente posizionati al centro della corona clinica, in modo che il centro dello slot corrisponda al centro della stessa, con i margini mesiale e distale della base allineati all'asse lungo della corona clinica. In alternativa alcune tecniche straightwire prevedono il posizionamento del bracket a distanza variabile, da dente a dente, dal margine incisale, mantenendo sempre però l'allineamento con l'asse lungo della corona clinica. I sistemi di trasferimento indiretto sono usati soprattutto quando i brackets vengono posizionati sulla superficie linguale dei denti, ma sono utili anche nel classico posizionamento vestibolare degli attacchi ortodontici, specialmente qualora il clinico reputi sia necessario discostarsi, per alcuni elementi dentali, dalle altezze ed inclinazioni medie consigliate nella carta di posizionamento dei brackets utilizzati: ciò può accadere ad esempio nel caso in cui ci siano denti particolarmente affollati, per cui non è possibile in prima battuta fissare il bracket nella posizione ideale, o qualora si voglia facilitare l'ipercorrezione di un dente particolarmente ruotato5,6. SCOPO DEL LAVORO Lo scopo del presente lavoro è quello di valutare se l'utilizzo di una tecnica indiretta di posizionamento dei brackets è in grado di ridurre l'accumulo di placca intorno agli stessi e la formazione di demineralizzazioni dello smalto circostante al termine della terapia ortodontica. MATERIALI E METODI Sono stati inclusi nello studio 30 pazienti, di età compresa tra 11.2 e 12.8 anni, 13 maschi e 17 femmine, afferenti al reparto di Ortodonzia della Clinica Odontoiatrica degli Spedali Civili di Brescia per un trattamento ortodontico fisso con apparecchiatura multibrackets. Dopo una o più sedute di igiene orale professionale, istruzione e motivazione, necessarie per permettere al paziente di raggiungere una capacità di mantenimento igienico compatibile con l'applicazione di una apparecchiatura ortodontica fissa multibrackets e per valutare e registrare l'eventuale presenza di white spot sulle superfici vestibolari dei denti, sono state eseguite per ogni paziente delle impronte delle due arcate dentarie con un silicone per addizione in due consistenze, putty e flow, ed in due fasi, ribasando cioè con il materiale più fluido flow l'impronta inizialmente presa con il materiale più consistente putty. Lo spazio per il materiale flow può essere creato o scaricando con un bisturi l'impronta in putty oppure interponendo, durante la presa della prima impronta, un foglio di polipropilene tra l'arcata dentale ed il putty stesso, di modo che questo funga da "space maker" per il flow. In modelli sono stati colati in gesso ortodontico bianco extraduro di tipo IV, su ogni dente è stato marcato l'asse lungo della corona clinica e, per mezzo di un altimetro, l'asse trasverso corrispondente alla posizione occluso-gengivale dello slot del bracket scelta dal clinico. I modelli sono stati successivamente rivestiti da due strati sottili di liquido isolante per gesso (Separating Fluid – Ivoclar Vivadent AG) ed i brackets sono stati posizionati sui modelli fissandoli con un collante facilmente rimovibile (Vinavil® – Vinavil S.p.A.). Dopo l'indurimento del collante è stato contornato con un tratto pen a punta fine il perimetro della base di tutti i brackets. A questo punto si è proceduto al termostampaggio di una prima mascherina in materiale morbido (Copyplast® 0,5 mm – Scheu Dental GmbH). Dopo aver rimosso gli eccessi tagliandoli, si è proceduto ad affondare il modello nei piombini fino a coprire la metà gengivale dei brackets e si è realizzato un secondo stampaggio con un foglio di Duran® 1 mm (Scheu Dental GmbH). Il modello è stato quindi immerso 1 ora in acqua, dopodichè sono state rimosse le due mascherine con i brackets fissati al loro interno ed è stato rimosso dalla base degli stessi il collante residuo. Gli eccessi del secondo foglio sono stati rimossi ritagliandoli e sono state praticate delle incisioni lungo la perpendicolare allo slot nel foglio di Copyplast® 0,5 mm. I modelli, a questo punto liberi dai brackets, sono stati riutilizzati stampandoci sopra una mascherina in Duran® 1 mm che è stata poi ritagliata 2 mm più apicalmente ai margini gengivali e nella quale sono state praticate delle aperture sulle facce vestibolari dei denti, in corrispondenza dei perimetri dei brackets disegnati in precedenza con il tratto pen. Al momento del bandaggio le mascherine sono state calzate sulle arcate dentali per verificarne la corretta e completa possibilità di inserimento, poi le superfici dentali vestibolari sono state deterse con uno spazzolino e del polish senza fluoro, sono state asciugate ed è stata applicata la mascherina singola con le aperture vestibolari sulle quali è stato applicato per 30 sec. acido orto fosforico al 37%. Dopo aver aspirato il mordenzante la mascherina è stata rimossa, lavata e asciugata ed è stato applicato il sistema di isolamento Nola Dry Field System (Great Lakes Orthodontics, Tonawanda, NY), costituito da un apribocca doppio ed un cestello per la lingua collegati tramite dei sottili tubicini aspira saliva al sistema di aspirazione del riunito. E' stato quindi eseguito il lavaggio per 30 sec. e l'asciugatura con getto d'aria delle superfici dentali mordenzate. Successivamente è stata riposizionata la mascherina con le aperture vestibolari sulle quali è stato applicato, asciugato con un lieve getto d'aria e polimerizzato l'adesivo ortodontico. Dopo aver rimosso la mascherina con le aperture vestibolari è stata applicata la doppia mascherina con i brackets, le cui basi erano state in precedenza pulite con un batuffolo di cotone immerso in acetone e sulle quali era stata applicata una modesta quantità di composito ortodontico foto polimerizzabile. Una volta calzate completamente le due mascherine è stata applicata la lampada fotopolimerizzatrice per 20 secondi su ogni dente, 10 in posizione mesiale e 10 distale ai singoli brackets. E' stata dunque rimossa la prima mascherina rigida esterna e successivamente quella morbida interna, procedendo da distale verso linguale e da linguale verso vestibolare. Eventuali eccessi di composito sono stati rimossi con uno specillo appuntito e si è provveduto ad effettuare un ultimo passaggio con lo spazzolino ed il polish. Il bandaggio è avvenuto con tecnica split mouth, bandando cioè in modo random una emiarcata con una classica tecnica diretta e l'altra con questa tecnica indiretta. Nell'arcata inferiore si è provveduto a invertire i due lati, in modo tale che sia sul lato destro che su quello sinistro ci fosse una emiarcata trattata con tecnica diretta e l'altra con tecnica indiretta: questo per evitare qualsiasi interferenza dovuta alla manualità prevalentemente destrimane o meno del singolo paziente. Sono state scattate delle fotografie alle eventuali white spot presenti all'inizio del trattamento (t0) ed il paziente è stato nuovamente istruito sul mantenimento igienico dell'apparecchiatura multibrackets. Il paziente è stato successivamente trattato da un ortodontista in cieco per quanto riguarda gli scopi finali dello studio in atto, che per i primi 6 mesi di durata del trattamento ha registrato mensilmente (da t1 a t6) la presenza di placca intorno al brackets secondo un Indice di Accumulo di Placca (IAP)7, inteso come una scala numerica da 0 a 3 che valuta la quantità di placca accumulatasi tra il margine occlusale, mesiale, apicale e distale del bracket ed il margine dentale corrispondente: viene assegnato un punteggio pari a 0 qualora la placca sia assente; 1 se c’è un accumulo di placca sul margine del bracket, che non copre la metà della distanza tra il margine del bracket ed il margine del dente; 2 se la placca accumulatasi copre almeno la metà della distanza tra il margine del bracket ed il margine del dente; 3 se la placca raggiunge il margine dentale. Nel corso della terapia ortodontica i pazienti sono stati sottoposti a sedute di igiene orale professionale con cadenza semestrale. L'insorgere durante il trattamento di eventuali lesioni cariose è stato riportato nel medesimo modulo in cui era annotato l'IAP, specificandone la sede, l'estensione e la profondità. Al termine del trattamento (t7), durato in media 2 anni e 6 mesi ±4 mesi è stato eseguito lo sbandaggio e la lucidatura e sono state scattate delle fotografie alle white spot eventualmente presenti. RISULTATI Dal tempo t0 al tempo t6 l'incidenza di carie nel gruppo di pazienti in esame è stata pari a 0. Al tempo t7 l'analisi delle cartelle cliniche ha mostrato come in 1 paziente siano state individuate e trattate 2 lesioni cariose D2, a livello di 25 in zona mesiale e di 44 in sede distale, dove era stato effettuato il bandaggio con tecnica indiretta ed 1 lesione cariosa D3 nella zona distale di 15, dove invece era stato effettuato il bandaggio con tecnica diretta. Ad un altro paziente è stata individuata e trattata 1 lesione cariosa D2 a livello di 45 in zona distale, dove era stato effettuato il bandaggio con tecnica diretta. Nei restanti 28 pazienti l'insorgere di lesioni cariose è stato nullo. L'Indice di Accumulo di Placca (IAP) medio complessivo sui quattro margini è stato per ogni singolo dente, considerando il numero complessivo di denti su cui sono stati incollati dei brackets, in media pari a 2.1 in t1, pari a 2.0 in t2, 1.7 in t3,1.1 in t4, 0.8 in t5, 0.7 in t6 e 0.8 in t7. Separando i dati delle emiarcate bondate con tecnica diretta da quelli delle emiarcate bondate con tecnica indiretta emerge che nei settori sottoposti a bandaggio indiretto l'IAP medio complessivo è stato pari a 1,4 in t1, pari a 1.1 in t2, 1.0 in t3, 1.1 in t4, 0.7 in t5, 0.7 in t6 e 0.6 in t7, mentre nei settori sottoposti a bandaggio diretto l'IAP medio complessivo è stato pari a 2.8 in t1, pari a 2.9 in t2, 2.4 in t3, 1.1 in t4, 0.9 in t5, 0.7 in t6 e 1.0 in t7. Distinguendo invece i dati in base al margine del bracket interessato è risultato che l'IAP medio dei margini mesiali e distali è stato di 2.7 in t1, 2.4 in t2, 1.9 in t3, 1.7 in t4, 1.3 in t5, 1.0 in t6 e 0.9 in t7, quello dei margini occlusali è stato di 1.7 in t1, 1.7 in t2, 1.5 in t3, 0.5 in t4, 0.3 in t5, 1.0 in t6 e 0.7 in t7 e infine quello dei margini apicali è stato di 1.9 in t1, pari a 1.9 in t2, 1.7 in t3, 1.1 in t4, 0.5 in t5, 0.3 in t6 e 0.8 in t7. Al tempo t0 è stata registrata la presenza in totale di 9 white spot sulle superfici vestibolari degli elementi dentali che dovevano essere bandati. Al tempo t7 è stata registrata l'insorgenza di 21 nuove white spot, di dimensioni variabili, nei settori sottoposti a bandaggio diretto e di 8 nuove white spot nei settori sottoposti a bandaggio indiretto. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Dall'analisi dei dati ottenuti emerge come non esista una differenza significativa nell'incidenza di patologia cariosa in pazienti trattati con terapia ortodontica fissa multibrackets legata all'utilizzo di una tecnica di bandaggio diretta piuttosto che indiretta. Per quanto riguarda invece l'accumulo di placca sui margini dei brackets è possibile notare come questo sia maggiore nei primi mesi di trattamento e tenda poi a diminuire progressivamente nel corso del trattamento, probabilmente grazie alla migliore manualità del paziente nel mantenimento dell'igiene che gli permette di superare le difficoltà iniziali legate all'applicazione dell'apparecchiatura ortodontica. La placca tende, come d'altronde era logico aspettarsi, ad accumularsi maggiormente nei margini mesiali e distali, che si trovano sotto l'arco, ed in quello apicale, che spesso è molto vicino al margine gengivale libero mentre si accumula in quantità minore sui margini occlusali, più facilmente accessibili alle manovre quotidiane di igiene orale domiciliare. Per quanto concerne infine la differenza tra i settori sottoposti a bandaggio indiretto e quelli sottoposti a bandaggio diretto, risulta una significativamente maggiore incidenza di white spot a fine trattamento ed un maggiore accumulo di placca intorno al bracket nei settori sottoposti a bandaggio diretto. In conclusione è possibile affermare che l'utilizzo di questa tecnica di bandaggio indiretto, sicuramente anche grazie all'utilizzo di presidi per una mordenzatura mirata dello smalto, permette di ridurre significativamente l'accumulo di placca intorno ai brackets durante la terapia ortodontica e l'incidenza di white spot a fine terapia, in quanto probabilmente sono significativamente ridotti l'indebolimento dello smalto in zone non coinvolte nel processo vero e proprio di adesione del bracket e la creazione di eccedenze nell'utilizzo di resine ed adesivi ortodontici . |
