| Popis: |
Tuberkuloza (TB) kralježnice, također poznata kao Pottova bolest odgovorna je za 1-5% svih slučajeva i za oko 50% slučajeva zglobno-koštane TB infekcije. Može se može pojaviti kao izolirana bolest ili u kombinaciji s TB negdje drugdje kao rezultat hematogenog širenja Mycobacterium tuberculosis. Približno 30% pacijenata može imati popratnu plućnu bolest. Infekcija obično počinje u anteroinferiornom tijelu kralješka odakle se širi na kralješak. Tuberkuloza ima sklonost širenju duž mekih česti, posebno sprijeda ispod prednjeg uzdužnog ligamenta, zahvaćajući više kralježaka. Nedostatak proteolitičkih enzima u mikobakterijskim infekcijama smatra se uzrokom širenja infekcije ispod ligamenta. Najčešći simptom je lokalna bol, koja se pojačava tijekom tjedana do mjeseci, ponekad u kombinaciji s mišićnim spazmom i ukočenošću. Bol je obično lokalizirana na mjestu zahvaćanja i najčešća je u donjoj torakalnoj regiji. Ponekad je kronična bol u leđima samo simptom spinalne tuberkuloze. Opći simptomi poput vrućice i gubitka težine prisutni su u manje od 60 posto slučajeva. Klinički tijek bolesti često je indolentan, što obično dovodi do značajnih kašnjenja u postavljanju dijagnoze i posljedične destrukcije kosti. Stoga pacijenti nerijetko imaju simptome i znakove kompresije kralježnične moždine u vrijeme dijagnoze. Formiranje hladnog apscesa oko vertebralne lezije još je jedno karakteristično obilježje spinalne TB i može se pojaviti u do 70% spinalne TB. Hladni apsces polako se razvija kada se TB infekcija proširi na susjedne ligamente i meka tkiva. Karakterizira ga nedostatak boli i drugih znakova upale. Deformacija kralježnice karakteristična je značajka TB kralježnice, dok vrsta deformacije ovisi o mjestu lezije kralješka od TB. Kifoza, najčešći deformitet kralježnice, javlja se kod lezija koje zahvaćaju torakalne kralješke. Atlanto-aksijalna TB može se manifestirati kao tortikolis. Spinalni kanal može biti sužen apscesima, granulacijskim tkivom ili izravnom invazijom dure, što dovodi do kompresije leđne moždine i neuroloških ispada. Učestalost neuroloških komplikacija kod TB kralježnice varira od 10 do 41%. Klasifikacijom koju je predložio Tuli, a modificirao Jain, neurološki deficit se može kategorizirati u 5 stupnjeva. Paraplegija je najrazornija komplikacija ove bolesti. Paraplegija se može klasificirati kao paraplegija aktivne bolesti (paraplegija s ranim početkom) i paraplegija izliječene bolesti (paraplegija s kasnim početkom). Paraplegija s ranim početkom razvija se u aktivnom stadiju TBC kralježnice i zahtijeva aktivno liječenje. Paraplegija s kasnim početkom razvija se nakon različitog razdoblja u bolesnika s izliječenom tuberkulozom. Najčešće su zahvaćeni gornji lumbalni i donji torakalni dio kralježnice. Tipično je zahvaćeno više od jednog kralješka, a tijelo kralješka je češće zahvaćeno nego stražnji luk. Sedimentacija eritrocita (ESR) općenito je višestruko ubrzana kod većine bolesnika sa spinalnom TB, C-reaktivni protein je normalan ili blago povišen, dok je broj leukocita normalan. Radiološke pretrage kralježnice imaju veliku dijagnostičku vrijednost u spinalnoj TB, iako nema patognomskih radiografskih nalaza. Na temelju radioloških snimaka, postoje četiri obrasca zahvaćenosti spinalne TB: prednji, stražnji, središnji i paradiskalni. Kompjuterizirana tomografija (CT) može otkriti četiri vrste destrukcije kralješaka: fragmentarnu, osteolitičku, subperiostalnu i lokaliziranu. Magnetna rezonancija (MRI) je metoda izbora u spinalnoj TB. Unatoč tipičnim radiološkim karakteristikama, ne postoje one koje su „sine qua non“ i dijagnostika tkiva može biti potrebna. Međutim, određene značajke snažno podupiru dijagnozu TBC-a: paraspinalna kolekcija sa/bez apscesa tanke stijenke, sublingamentalno širenje preko dva kralješka, zahvaćenost kralježaka na više razina, lezije torakalnih kralježaka i hiperintenzivna promjena signala T2. CT-om vođena biopsija sa zahvaćenog mjesta zlatni je standard tehnika za ranu histopatološku dijagnozu spinalne TB. Mikrobiološke analize koje koriste uzorke tkiva izvode bojenje na acidorezistentne bacile, kulturu i osjetljivost te DNK amplifikaciju. Jedan od glavnih izazova u mikrobiološkoj dijagnostici tuberkuloze uvijek je bilo vrijeme za kulturu M. tuberculosis. Amplifikacija DNK nudi visoku dijagnostičku vrijednost, odnosno visoku specifičnost i osjetljivost te brze rezultate. Antibiogram je ključan za liječenje TB kralježnice, posebno u zemljama gdje je prevalencija rezistentnih sojeva TB visoka. Dijagnoza spinalne TB postavlja se na temelju pozitivnog razmaza, kulture ili amplifikacije DNK, histopatološkog nalaza biopsije koja odgovara TB ili terapeutskog odgovora na antituberkulostatsku terapiju. Uobičajena diferencijalna dijagnoza uključuje piogeni spondilodiscitis, brucelozni spondilodiscitis, metastaze, multipli mijelom i limfom. Antituberkulozni lijekovi dobro prodiru u kralješke zahvaćene tuberkulozom. Uspjeh samo antituberkulozne terapije bez operacije je visok i kreće se od 82 do 92%. Čak i kod pacijenata s paraplegijom, oporavak može nastupiti u 40% slučajeva samo konzervativnim liječenjem. Trajanje režima liječenja, kao i broj lijekova koji bi se trebali koristiti za TB kralježnice, dugo su predmet rasprave. Većina smjernica za liječenje TB kralježnice osjetljive na lijekove preporuča liječenje produljenim kurama antituberkuloznih lijekova s dvomjesečnom intenzivnom fazom koja se sastoji od četiri lijeka (izonijazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol), nakon čega slijedi produžna faza u trajanju od 7 -10 mjeseci, ovisno o kliničkom tijeku pacijenta. Liječenje pacijenata kojima je dijagnosticirana TB rezistentna na lijekove zahtijeva režime koji uključuju lijekove druge linije. Oni su dugotrajniji, skuplji i mogu izazvati više nuspojava. Nekomplicirani slučajevi spinalne tuberkuloze, u pravilu liječe se konzervativnim, a ne kirurškim liječenjem. Međutim, temeljem ekspertnih mišljenja, operacija se može razmotriti u pojedinim situacijama, kao što su slab odgovor ili pogoršanje na konzervativnu terapiju s dokazima aktualne infekcije ; dekompresija kralježnične moždine potrebna je u bolesnika s prisutnim neurološkim deficitom ili ako postoji nestabilnost kralježnice. |
