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Les éléments d’évitabilité proposés en lien avec l’organisation des soins concernent le caractère adapté du lieu de prise en charge, la réalisation d’un transfert nécessaire, l’adéquation des ressources humaines et matérielles ainsi que la communication entre soignants. Ces facteurs classiquement décrits pour chaque cause de mortalité font l’objet pour ce triennium 2016–2018 d’un chapitre dédié. Un ou plusieurs éléments d’évitabilité liés à l’organisation des soins ont été rapportés dans 51 dossiers soit 24 % de l’ensemble des dossiers expertisés. Le champ de la communication est le plus fréquemment retrouvé (32/51) avant le lieu de prise en charge non adapté (20/51), les ressources humaines insuffisantes (13/51), les transferts non faits ou faits avec retard (11/51), et les ressources matérielles insuffisantes (9/51). L’analyse globale peut être proposée selon deux axes : celui des organisations au sein de la maternité et celui de la coordination avec les autres secteurs ou le réseau de soins en ville. Les pistes d’amélioration au sein de la maternité relèvent de la capacité à faire face à une urgence vitale, à organiser le recours à des renforts humains spécialisés et/ou formés, à pouvoir organiser une surveillance intensive des patientes lors de défaillance d’organe et à favoriser la bonne communication entre soignants. Concernant la coordination avec les autres secteurs, il est proposé d’optimiser le fonctionnement entre les urgences de la maternité et les urgences générales, d’améliorer le partage des informations nécessaires à la prise en charge par tous les intervenants incluant la médecine de ville et ce en pré, per et post-partum. Enfin, le lieu de prise en charge des patientes présentant concomitamment une pathologie psychiatrique et somatique est une situation qui nécessite concertation. |
