| Popis: |
2.1 Innledning Alle kvinner ønsker seg en ukomplisert fødsel, men komplikasjoner kan oppstå plutselig og uventet. I følge Verdens Helseorganisasjon trenger 15% av de gravide kyndig hjelp under svangerskap eller fødsel. Før fødselen starter er det viktig å vite hvordan fosteret er orientert i forhold til mor. Leiet vurderes som lengdeleie, tverrleie eller skråleie. Posisjonen beskriver hvordan fosteret er orientert fram, bak, til høyre eller venstre inne i livmoren, og presentasjon beskriver den delen av fosteret som er dypest i fødselskanalen. Nakken til fosteret kan være bøyd (flektert) eller strukket (ekstendert). Fødselskanalen hos mennesket har en bøyd og uregelmessig form, og fosteret må derfor rotere for å kunne passere. De fire kardinalbevegelsene hos et foster med bakhodepresentasjon er fleksjon av hodet, rotasjon gjennom kanalen, ekstensjon i utskjæringen og rotasjon i det skuldrene passerer utgangen. Ved slutten av svangerskapet blir livmorhalsen kortere, og under fødselen blir den avflatet før den åpner seg. Fosterets nivå i fødselskanalen relateres vanligvis til prosessus spinosus. Fødselshjelperne bruker tradisjonelt hendene til å vurdere forholdet mellom foster og mor, men studier har vist stor variasjon mellom ulike undersøkere. Galileo Galilei har sagt: «Mål det som er målbart, og prøv å gjøre målbart det som ennå ikke er det.» Hensikten med denne avhandlingen er å vurdere nytten av ultralydmålinger like før fødselen starter. 2.2 Materiale og metode Vi undersøkte to grupper gravide kvinner. Først undersøkte vi 152 kvinner med ett foster i hodeleie, ingen tidligere keisersnitt og vannavgang etter svangerskapsuke 37 (studie 1 og 2). Vi vurderte fosterhodets posisjon og grad av fleksjon i nakken med transabdominal ultralydundersøkelse. Deretter utførte vi en transperineal ultralydundersøkelse og målte avstanden til indre mormunn og lengden av livmorhalsen i sagittalplan. Vi brukte den korteste avstanden fra fosterhodet til perineum i frontalplan som et mål på fosterhodets nivå i fødselskanalen. Andre gruppe bestod av kvinner som kom til fødselsinduksjon (studie 3 og 4). Inklusjonskriterier var ett foster i hodeleie, ingen tidligere keisersnitt og svangerskapslengde over 37 uker. 710 kvinner hadde indusert fødsel i studieperioden, og 275 ble inkludert i undersøkelsen. Fosterhodets posisjon og nivå ble vurdert på samme måte som beskrevet ovenfor. Vi målte livmorhalsens lengde og vinkel ved vaginal undersøkelse. En fødselshjelper som ikke kjente resultatene av ultralydundersøkelsene, utførte Bishop scoringen. 2.3 Studie 1 Occiput posterior posisjon under fødselen er forbundet med økt risiko for stans i fødselsforløpet, operative forløsninger og rifter. Det diskuteres om occiput posterior posisjon ved fødselen skyldes occiput posterior før start av fødselen eller en unormal rotasjon gjennom fødselskanalen. Hensikten med studien var å vurdere nytten av en transabdominal ultralydundersøkelse før start av fødselen hos kvinner med vannavgang etter uke 37. 40 av 152 foster hadde occiput posterior posisjon før fødselen, og hos 34 (85%) av disse roterte hodet til occiput anterior innstilling i løpet av fødselen. Fosterhodets posisjon før fødselen kunne predikere occiput posterior posisjon ved fødselen med sensitivitet 60%; 95% CI 26-88, falsk positiv rate 24%; 95% CI 17-32, positiv prediktiv verdi 15%; 95% CI 6-30, negativ prediktiv verdi 96%; 95% CI 91-99 og likelihood ratio (LR) 2,5. 11 gravide hadde foster med ekstendert nakke før start av fødselen. Av disse fødte sju spontant, tre kvinner med keisersnitt og én ble forløst med vakuum. Det var ingen signifikant sammenheng mellom fosterhodets posisjon eller grad av nakkefleksjon før start av fødselen og utfallet av fødselen. Vi konkluderte med at en transabdominal ultralydundersøkelse hos kvinner med vannavgang har liten nytteverdi. 2.4 Studie 2 Transperineal ultralydundersøkelse er en lite brukt undersøkelsesmetode. Vi brukte utgangen av fødselskanalen som referanselinje for å vurdere fosterhodets nivå. Så vidt vi vet har ikke denne metoden vært evaluert tidligere. Hensikten med studien var å undersøke om resultatene av en transperineal ultralydundersøkelse kan predikere tid fra vannavgang til fødsel, og predikere sannsynligheten for en operativ forløsning. Undersøkelse av livmorhalsens lengde i sagittalplanet var teknisk mislykket hos 16% av kvinnene og var derfor lite hensiktsmessig. Undersøkelse av fosterhodets nivå i frontalplanet var vellykket hos alle. Kvinner med kort avstand (< 45 mm) fra fosterhodet til perineum, hadde signifikant færre keisersnitt, mindre bruk av epiduralanalgesi, kortere tid fra vannavgang til fødsel og kortere tid i aktiv fødsel enn de med lang avstand fra fosterhodet til perineum. Lang avstand predikerte operativ forløsning (keisersnitt eller operativ vaginalforløsning) med sensitivitet på 83%; 95% CI 67-94, falsk positiv rate 59%; 95% CI 49-68, positiv prediktiv verdi 31%; 95% CI 22-41, negativ prediktiv verdi 89%; 95% CI 77-96 og LR 1,4. Ultralydmåling av fosterhodets nivå kan være nyttig for å vurdere om kvinner med vannavgang bør vente på spontan fødsel eller tilbys tidlig induksjon. 2.5 Studie 3 Hensikten med denne studien var å evaluere fosterhodets nivå, målt med ultralyd, som en prediktiv faktor for fødselsforløpet ved induserte fødsler. Vi sammenlignet målingen med paritet, BMI, Bishop score og ultralydundersøkelse av fosterhodets posisjon, livmorhalsens lengde og vinkel. 13% ble forløst med keisersnitt. Paritet var den beste faktoren for å predikere fødselsmåte. Den korteste avstanden fra fosterhodet til perineum predikerte vaginal fødsel med 62%; 95% CI 52-71% (p = 0,03) av arealet under kurven i en ROC (receiver-operating characteristics) kurve. Lengden av livmorhalsen predikerte vaginal fødsel med 61%; 95% CI 51-71% (p = 0,03), vinkelen til livmorhalsen med 63%; 95% CI 52-74% (p = 0,02) og Bishop score med 61%; 95% CI 52-70% (p = 0,03) av arealet under kurven. Best resultat fikk vi for cut-off verdiene: hode-perineum avstand ≤ 40 mm, lengde av livmorhalsen ≤ 25 mm og bakre vinkel av livmorhalsen > 90 grader. De samme faktorene hadde også signifikant betydning for sannsynligheten for å føde innen 24 timer etter induksjon. Fosterhodets posisjon hadde ingen prediktiv verdi for fødselsforløpet. 2.6 Studie 4 Bishop score består av faktorene lengde, åpning, posisjon og konsistens av livmorhalsen, og fosterhodets nivå i fødselskanalen. I denne studien sammenlignet vi enkeltfaktorene i Bishop score med tilsvarende ultralydmålinger, og hvordan man kan kombinere ultralydmålinger og palpasjonsfunn. Vi fant moderat korrelasjon mellom palpasjon og ultralyd til å vurdere lengden av livmorhalsen (r = 0,54), svak korrelasjon i vurdering av fosterhodets nivå i fødselskanalen (r = 0,23) og ingen korrelasjon i vurdering av livmorhalsens vinkel eller posisjon (r = 0,03). Fosterhodets nivå og livmorhalsens lengde og åpning var de tre viktigste faktorene for å predikere fødselsforløpet. I klinisk praksis er det vanlig å kombinere faktorer i et scoringssystem. Bishop score er et subjektivt og komplisert system med score fra 0 til 13, og vi foreslår å bruke et nytt scoringssystem fra 0 til 3 der fosterhodets nivå og livmorhalsens lengde måles med ultralyd og åpningen vurderes med palpasjon. Faktorer kan også kombineres ved hjelp av Bayes teorem. A priori sannsynlighet for vaginal fødsel etter induksjon er 88%. LR for vaginal fødsel var 3,5 hvis avstanden fra fosterhodet til perineum var ≤ 40 mm. A posteriori sannsynlighet for vaginal fødsel blir dermed 96%. Vi anbefaler å evaluere kombinasjon av prediktive faktorer i nye studier. 2.7 Tanker om framtida I moderne medisinske forskning har metananalyser av randomiserte kontrollerte studier størst betydning. Humanistisk vitenskapsteori prioriterer erfaringskunnskap høyere. Erfaringskunnskap har lang tradisjon innenfor faget fødselshjelp, og det er viktig å ta vare på denne tradisjonen. Gammel og ny kunnskap må sammenlignes og evalueres. Pasientverdier har fått større betydning i moderne medisin. Klinikere kan ikke lenger bestemme for pasientene, men heller være rådgivere. God kunnskap er viktig for å kunne informere de fødende om sannsynlig forløp av fødselen. Filosofen William of Ockham (1285-1349) har uttalt: «Bruk alltid den enkleste av likeverdige metoder.» Ressursene i helsevesenet er begrenset, og leger får ofte et etisk dilemma om de skal prioritere den enkelte pasient eller sykehusets økonomi. Det vil derfor bli viktig å finne undersøkelsesmetoder som er enkle å bruke, nyttige for pasientene og som samtidig er kostnadseffektive. Ultralydundersøkelser har en sentral rolle i svangerskapsomsorgen. I denne avhandlingen har vi vurdert nytteverdien av ultralydmålinger like før fødselen starter. De samme undersøkelsesmetoder kan også brukes under fødselen. På dette området er det behov for mer forskning. Redaktøren i Ultrasound in Obstetrics and Gynecology har uttalt: «We will move from obstetric ultrasound to ultrasonographic obstetrics.» Kanskje vil ultralydundersøkelser i forbindelse med fødselen bli like viktige som de i dag er i svangerskapsomsorgen. |
