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We present the clinical case of a 17-year-old boy who, after an auto-motorbike collision, suffered of bilateral condylar atlo-occipital dislocation with blood in the medullary canal and contusion of the C1-C3 spinal cord, hemothorax and pneumothorax, multiple costal fractures, fractures processes transverse L1 and right iliac wing and displaced fracture of the middle third of the right femur. In the emergency phase the patient, who was in a coma GCS: 3/15, was immediately intubated and taken to the Emergency Department and subsequently to Intensive Care Unit. He was also immediately subjected to chest drainage, reduction of femoral fracture and placement of external fixator and tracheostomy. Upon stabilization of the clinical picture, the patient was subjected to occipital-cervical stabilization with plates and screws and reduction of the fracture of the right femur with an intramedullary rod. Then the patient in hemodynamically stable and in alert condition, in spontaneous breath, was discharged and transferred to our Operative Unit of Intensive Neurorehabilitation. At the entrance, the doctor's evaluation, with the whole multidisciplinary team, enabled to identify the ICD-9 and ICF codes that best described the severity of the clinical picture: the patient showed tetraplegia, dysphonia and dysphagia, bearing a tracheal cannula in breath spontaneous with O2 supplementation, sequelae of multiple costal fractures and right femur, totally dependent on ADL. The rehabilitation intervention was aimed at promoting motor recovery in the 4 limbs, recovery of standing and walking, acquisition of ability to control daily life activities (ADL), recovery of physiological swallowing and removal of the tracheostomy tube. After long and slow physiotherapeutic training, the patient recovered the active motility at the crural and brachial level mainly at the proximal level, which however is not effective for ADL recovery. On the other hand, speech therapy allowed the passage to oral feeding and removal of the tracheostomy tube. Upon discharge, the re-evaluation of the ICF codes identified at the entrance indicated an improvement in the strength of the trunk muscles (b7305) with the possibility of performing transfers with assistance (d420), of dysphonia (b320) and of swallowing (b510) which led to the removal of the PEG and the tracheostomy tube; unfortunately severe deficiency of the muscular force at the distal brachial and crural level (b730, b7304) persists with severe disability in the activities of daily life (d455, d4551, d465, d429, d230).Presentiamo il caso clinico di un ragazzo di 17 anni che dopo scontro auto-moto ha riportato una lussazione atlo-occipitale condilare bilaterale con sangue nel canale midollare e contusione del midollo spinale cervicale a livello C1-C3, emotorace e pneumotorace, fratture costali multiple, frattura dei processi trasversi L1 e ala iliaca di destra e frattura scomposta del terzo medio del femore di destra. Nella fase di emergenza il paziente in coma GCS: 3/15, è stato intubato e immediatamente condotto al Pronto Soccorso e successivamente presso U. O. di Rianimazione dove è sottoposto a drenaggio toracico, riduzione della frattura del femore e posizionamento di fissatore esterno e tracheostomia. Alla stabilizzazione del quadro clinico il paziente è stato sottoposto a stabilizzazione occipito-cervicale con placche e viti e riduzione con chiodo endomidollare della frattura del femore di destra. Quindi il paziente in condizioni emodinamicamente stabile, vigile, in respiro spontaneo, viene dimesso e trasferito presso la nostra U.O. di Neuroriabilitazione Intensiva. All’ingresso la valutazione del medico con tutta l’equipe multidisciplinare ha permesso di individuare i codici ICD-9 e ICF che meglio descrivevano la severità del quadro clinico: il paziente si presentava con tetraplegia, disfonia e disfagia, portatore di cannula tracheale in respiro spontaneo con integrazione di O2, postumi di fratture multiple costali e femore destro, totalmente dipendente nelle attività di vita quotidiana. L’intervento riabilitativo è stato mirato a favorire il recupero motorio ai 4 arti, recupero della stazione eretta e deambulazione, acquisizione di capacità di controllo delle attività di vita quotidiana (ADL), recupero della deglutizione fisiologica e rimozione della cannula tracheale. Dopo lungo e lento training fisioterapico il paziente ha recuperato la motilità attiva a livello crurale e brachiale prevalentemente a livello prossimale che però non risulta efficace per un recupero delle ADL. Il training logopedico ha permesso invece il passaggio ad alimentazione per via orale e rimozione della cannula tracheostomica. Alla dimissione la rivalutazione dei codici ICF identificati all’ingresso hanno segnalato il miglioramento della forza dei muscoli del tronco (b7305) con la possibilità di eseguire trasferimenti con assistenza (d420), della disfonia (b320) e della deglutizione (b510) che hanno portato alla rimozione della PEG e della cannula tracheostomica; persiste purtroppo grave deficit della forza muscolare a livello distale brachiale e crurale (b730, b7304) con grave disabilità nelle attività di vita quotidiana (d455, d4551, d465, d429, d230). |
