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Introduction Dans le cadre de la 5 e edition de la semaine de la securite des patients, un kit « chambre des 7 erreurs » a ete elabore par un groupe de travail regional constitue de praticiens d’etablissements de sante et de representants des structures d’appui (OMEDIT, ARLIN, CRPV) en collaboration avec l’ARS et le CISS. Cet outil de simulation en sante a ete propose a l’ensemble des etablissements de la region dans le but de favoriser l’acquisition d’une culture de securite partagee. Materiels et methodes Une chambre de patient et une salle de soins etaient reconstituees dans chaque etablissement participant. Sept erreurs « usagers » et sept erreurs « professionnels de sante » etaient introduites dans la chambre concernant la prise en charge medicamenteuse, le risque infectieux, l’identitovigilance et la bientraitance. L’ensemble du personnel et des usagers des etablissements etaient invites a reperer ces erreurs. Resultats Trente-cinq etablissements ont participe. Au total, 3159 personnes (1030 usagers et 2129 professionnels) ont visite la chambre des erreurs. Le nombre median de participants par etablissement etait de 22 (min : 4 ; max : 294) pour les usagers et de 54 (min : 3 ; max : 240) pour les professionnels. Parmi les 1891 professionnels : 25 % (479) etaient des aides-soignants, 24 % (449) des IDE, 12 % (218) des etudiants, 6 % (108) des medecins et 1 % (24) des pharmaciens. Pour les professionnels, le nombre median d’erreurs retrouvees etait de 7/14 (min : 0 ; max : 14). L’erreur la mieux retrouvee etait la « poche a urine sur le sol » 91,8 % (1954/2129) et la moins retrouvee etait la « barrieres de lit non prescrites » 22,8 % (452/1979). Conclusion Cet outil a permis la sensibilisation aux erreurs et pourra etre perennise comme outil de formation continu. La mutualisation des donnees regionales et leur analyse permet la mise en evidence de pistes de travail pour renforcer la securite des soins. |
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