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Resumen Objetivo Establecer un sistema de notificacion de eventos adversos (EA) en el Hospital Nacional Dos de Mayo (HNDM). Metodo Investigacion operativa, centrada en la puesta en funcionamiento de un sistema de notificacion voluntario, confidencial y con vigilancia activa entre el 1 de octubre de 2005 y el 31 de marzo de 2006. El modelo para el abordaje de los EA fue de caracter sistemico. Resultados El total de egresos fue 8.964 y la cantidad de EA reportados, 347. La tasa de EA fue del 3,9% y los EA potenciales, 12 (0,13%). Los EA mas detectados fueron las infecciones hospitalarias, con 241 (70%), y el servicio de neonatologia es el que tiene el mayor numero de casos: 47 (19,5%); entre estos, la sepsis hospitalaria neonatal (19 casos) fue la mas frecuente. La segunda causa de EA fue las reacciones adversas a medicamentos (RAM), con 49 (14,2%) casos, de los cuales 39 (79,6%) ocurrieron durante el tratamiento antirretroviral. Casi todas las notificaciones fueron obtenidas por vigilancia activa y hubo solo 5 reportes voluntarios. Encontramos informacion fragmentada de otros subsistemas, como el del comite de infecciones hospitalarias, hemovigilancia, farmacovigilancia, sistema de quejas y auditorias. Se buscaron EA en las reintervenciones quirurgicas no programadas, y se clasificaron los EA por frecuencia e impacto. Conclusiones La tasa general de EA estimada (3,9%) es menor que la de paises desarrollados cuyas condiciones sanitarias son mejores que las nuestras, lo que indica un probable subregistro. La vigilancia activa de EA e integracion de subsistemas es la forma mas adecuada en el momento para obtener informacion de EA. |
