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Resumen Introduccion La radioterapia (RT) es un proceso complejo que utiliza altas dosis de radiacion con finalidad terapeutica. La notificacion y el analisis de incidentes, ademas de ser un requisito legal en RT, aporta informacion que ayuda a mejorar la seguridad de los pacientes. En este trabajo se describe nuestra experiencia tras 9 anos utilizando un sistema local de notificacion y aprendizaje de incidentes (SNAI) especifico en RT. Materiales y metodos El centro dispone de 4 aceleradores lineales que tratan a un total 1.900 pacientes anualmente. La primera accion que se llevo a cabo para abordar la seguridad de los pacientes fue la constitucion de un grupo multidisciplinar de seguridad en RT (GSRT). Se decidio utilizar una metodologia basada en la notificacion de incidentes. Para ello se implemento un SNAI local adaptando el sistema de registro de incidentes ROSEIS, utilizado y consolidado por la Sociedad Europea Radioterapia Oncologica (ESTRO). Todos los incidentes donde algun paciente recibio alguna sesion de RT incorrecta se consideraron eventos adversos (EA) y fueron analizados. Finalmente, a traves de una encuesta, se valoro la opinion de los profesionales con relacion al SNAI y al funcionamiento del grupo de seguridad. Resultados Desde junio del 2009 hasta octubre del 2018 se registraron 1.708 incidentes. Se observo un aumento de notificaciones a lo largo de los anos. Un 2,5% de los incidentes reportados fueron EA, el resto fueron sucesos que no tuvieron impacto en el paciente. En la fase de administracion del tratamiento, se detectaron el 55% de los incidentes, siendo los tecnicos de RT los profesionales que mas registraron. La mayoria de los casos provenian de fallos organizativos relacionados son la comunicacion o protocolos de trabajo. Se implementaron acciones de mejora dirigidas a reducir la frecuencia de EA y facilitar su deteccion temprana. Las acciones realizadas fueron basicamente; redaccion y revision de protocolos y circuitos, implantacion de listas de verificacion y acciones formativas. Un 85% de los trabajadores encuestados valoraron positivamente la incorporacion del SNAI y el funcionamiento del grupo de seguridad. Sin embargo, un 15% de los profesionales consideraron que la metodologia empleada en el analisis de incidentes no fue totalmente objetiva y tenia caracter punitivo. Conclusiones Se ha abordado la seguridad del paciente que recibe RT a partir de una metodologia basada en la implementacion de un SNAI local. El analisis de los incidentes notificados ha promovido diversas acciones dirigidas a mejorar la seguridad de los pacientes que reciben RT. La metodologia empleada ha sido bien valorada por los trabajadores y ha ayudado a introducir la cultura de la seguridad en la mayoria de profesionales implicados. Ademas, el SNAI local facilita dar cumplimiento a la normativa europea en cuanto a la obligacion de registrar incidentes en RT. |
