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Resume Objectifs. – Determiner l’apport de l’IRM et de l’echo-endosonographie ano-rectale au diagnostic et au pronostic chirurgical de l’endometriose de la cloison rectovaginale et analyser la prise en charge chirurgicale pour en evaluer les resultats fonctionnels et les complications. Patientes et methodes. – Serie retrospective continue de 50 patientes operees pour suspicion clinique d’endometriose de la cloison rectovaginale. Trente-neuf patientes ont eu une IRM, 31 une EESAR et 28 les deux examens. Toutes les patientes ont eu une dissection complete de la cloison rectovaginale et l’ensemble des lesions a ete reseque. Resultats. – Pour le diagnostic de nodule endometriosique de la cloison rectovaginale, les resultats de l’IRM sont : sensibilite 73 %, specificite 50 %, VPP 89 %, VPN 25 % ; pour l’infiltration des ligaments uterosacres : sensibilite 84 %, specificite 95 %, VPP 94 %, VPN 86 % et pour l’infiltration de la paroi rectale : sensibilite 53 %, specificite 82 %, VPP 69 %, VPN 69 %. Les resultats de l’EESAR, pour le diagnostic de nodule de la cloison rectovaginale sont : sensibilite 93 %, specificite 100 %, VPP 100 %, VPN 50 % et pour l’infiltration de la paroi rectale : sensibilite 100 %, specificite 71 %, VPP 81 %, VPN 100 %. L’EESAR apparait plus sensible que l’IRM pour detecter une infiltration de la paroi rectale (p = 0,002) et pour le diagnostic de nodule de la cloison rectovaginale (p = 0,03). Quatre-vingt-neuf pour cent de ces patientes ont eu une cœlioscopie premiere et 15 laparoconversions ont ete effectuees, dont 11 pour realiser une resection digestive : 45 nodules ont ete retrouves. Dans 43 cas, le nodule a ete reseque, associe a 19 resections digestives, 30 colpectomies et 22 resections de ligaments uterosacres. Deux patientes ont refuse la realisation d’une resection digestive et leur nodule a du etre laissee en place. Trois patientes ont necessite la realisation d’une intervention de Hartmann secondaire et drainage pelvien par Mickulcz pour peritonite. Quarante et un nodules etaient des nodules d’endometriose floride : dans les deux autres cas il s’agissait de nodules de fibrose. Trente-trois patientes ont ete interrogees sur l’evolution de leurs douleurs avec un recul moyen de 20 mois : 90 % sont satisfaites du resultat de leur prise en charge. Discussion et conclusions. – Nos resultats confirment l’interet de l’IRM pour le diagnostic d’endometriose de la cloison rectovaginale et des ligaments uterosacres ; valident l’EESAR pour affirmer le diagnostic de nodule de la cloison rectovaginale et mettent en evidence sa capacite a faire le diagnostic d’une infiltration associee de la paroi rectale. Le traitement chirurgical des nodules sans infiltration digestive est realise par voie cœlioscopique ou cœliovaginale mais en cas d’infiltration digestive, la laparotomie est actuellement privilegiee pour realiser l’exerese complete des lesions. Les complications, en particulier les peritonites, sont peu frequentes. Nos donnees confirment l’efficacite du traitement chirurgical radical pour l’amelioration de la symptomatologie douloureuse. Les resultats sur la fertilite semblent satisfaisants mais les risques de complications incitent a la prudence dans cette indication. L’examen clinique en periode catameniale est essentiel pour evoquer le diagnostic. L’IRM permet de realiser une cartographie de l’ensemble des lesions sous-peritoneales et l’EESAR permet de diagnostiquer un envahissement de la paroi rectale. L’association pre-operatoire de ces deux examens est actuellement indispensable a la prise en charge chirurgicale de ces patientes qui consiste en l’exerese complete des lesions endometriosiques et est efficace sur les douleurs et l’infertilite. Les complications sont rares mais severes et justifient une prise en charge dans un centre specialise. |
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