| Abstrakt: |
Ce rapport illustre comment l’absence de communication et de collaboration dans une équipe chirurgicale peut être responsable d’une évolution fatale dans le cadre d’une prise en charge a priorisimple. L’erreur humaine est inévitable, chacun d’entre nous en commet plusieurs fois par heure. Certaines sont auto-corrigées, d’autres réglées par l’environnement et l’entourage. C’est ainsi qu’une simple erreur de ligne sur un logiciel n’a été ni identifiée ni corrigée par toute la chaîne de prise en charge du patient. En aucun cas, la sécurité des soins ne peut reposer sur une seule personne, aussi compétente et motivée soit-elle. Comme toujours, une succession d’événements imprévus : erreurs de prescription, absence inopinée du médecin responsable, intervention en urgence surajoutée, mauvaise communication dans l’équipe, situation dégradée au laboratoire d’analyse, se sont accumulées pour aboutir à l’accident. Pourtant, chacun des événements pris isolément est anodin. Il s’agit là du principe évoqué par James Reason dans son fameux modèle des plaques trouées. Enfin, une nouvelle fois, la simple application collective de la check-list et de son troisième temps aurait pu stopper l’événement dès le début. |
